白血病患者不同時機行PICC發生非計劃性拔管的危險因素

莫政群

白血病是造血系統的惡性腫瘤，由于人體細胞內脫氧核糖核酸變異，骨髓中造血組織無法正常工作，導致生產其他血細胞的功能降低，使得機體的造血功能受到嚴重影響，同時還會逐漸擴散到淋巴結、肝臟以及中樞神經系統和其他器官[1-2]。白血病的臨床治療方法中，化學藥物治療是重要的方式之一，將其與放射治療、靶向治療以及肝細胞移植等進行綜合運用，能夠使白血病的病情發展得到有效控制[3-4]。在化學藥物治療中，采取經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）進行輔助，能夠有效減緩化學藥物對患者血管的刺激，同時避免反復穿刺導致的血管損傷[5-6]。PICC 實施時機對患者置管效果及疾病治療均具有重要的影響，綜合分析不同時機行PICC 發生非計劃拔管情況及其危險因素，并實施針對性的護理干預措施，對降低非計劃拔管發生率具有重要作用。因此本研究選取2018 年5 月-2020 年2 月本院收治的86 例不同時機行PICC 輔助化療的白血病患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年5 月-2020 年2 月本院收治的86 例行PICC 輔助化療的白血病患者作為研究對象。納入標準：無PICC 禁忌證；均符合白血病的臨床診斷標準，并實施化學治療。排除標準：合并其他免疫系統疾病者；合并精神與語言功能障礙者。其中38 例于緩解期行PICC，48 例于非緩解期行PICC。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 根據患者病情及身體狀況，計劃置管時間為6～8 個月，急性淋巴細胞白血病患者應用VDLP 化療方案，非淋白血病患者采取DA 方案。護理人員向患者及其家屬講解PICC 置管的方式、途徑以及目的，并告知其穿刺中能夠可能發生的并發癥等癥狀，獲取患者和家屬的配合。同時，準備好穿刺包、無菌手套和敷貼、0.9%氯化鈉溶液以及不同型號的PICC 導管、消毒和注射用品。穿刺物品準備完成后，對患者的靜脈狀況進行評估分析，盡量選取貴要靜脈。隨后選取合適的位置進行無菌靜脈穿刺，并置入中心靜脈導管。非計劃性拔管是指當出現靜脈血栓、嚴重感染和滲血滲液及導管堵塞等使患者難以耐受或病情進展，不得不提前拔管進行對癥處置。比較不同時機行PICC 發生非計劃性拔管情況，分析不同時機行PICC 非計劃性拔管的危險因素。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；影響因素采用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同時機行PICC 發生非計劃拔管情況 38 例于緩解期行PICC 患者發生非計劃性拔管18 例，發生率為47.37%（18/38）；48 例于非緩解期行PICC患者發生非計劃性拔管36 例，發生率為75.00%（36/48），于緩解期行PICC 非計劃性拔管發生率低于非緩解期（χ2=6.931，P=0.008）。

2.2 緩解期一般資料及單因素分析 緩解期行PICC 的非計劃拔管者發生靜脈血栓、靜脈炎、滲血滲液、感染及導管堵塞人數均多于計劃拔管者，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.3 非緩解期一般資料及單因素分析 非緩解期行PICC 的非計劃拔管者發生靜脈血栓、靜脈炎、滲血滲液、感染及導管堵塞人數均多于計劃拔管者，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 緩解期行PICC非計劃性拔管單因素分析 例

表2 非緩解期行PICC非計劃性拔管單因素分析 例

2.4 不同時機行PICC 發生非計劃性拔管的因素分析 靜脈血栓、靜脈炎、感染、滲血滲液和導管堵塞均為緩解期和非緩解期白血病患者發生非計劃性拔管的獨立危險因素（P＜0.05），見表3、4。

表3 緩解期行PICC非計劃性拔管因素分析

表4 非緩解期行PICC非計劃性拔管因素分析

3 討論

白血病患者實施化療的周期較長，需要反復實施，化療使用的藥物對患者的靜脈血管會產生不用程度的損傷，甚至是導致靜脈血管壞死，影響治療的效果和患者的身心健康[7-9]。在白血病化學治療中，使用PICC 輔助治療具有重要的意義，經外周靜脈穿刺后，再置入中心靜脈導管，能夠使化學藥物對靜脈血管產生的刺激顯著降低，起到保護血管的目的，同時還能夠使藥液滲漏的狀況得到有效防控[10-13]。PICC 置管期間由于機體耐受性、疾病發展以及導管護理工作等原因，患者很可能出現相關的并發癥，使得導管使用的時間受到影響，發生非計劃拔管的狀況。

白血病患者的緩解期是指患者在接受2 個療程的化療后，白血病的臨床癥狀顯著緩解，生命體征趨于平穩，大部分癥狀消失，屬于鞏固性化療階段。非緩解期是指初次發病或是復發的急性階段。本研究中，于緩解期行PICC 非計劃性拔管發生率為47.37%低于非緩解期的75.00%（P＜0.05）。非計劃性拔管的出現會導致患者靜脈導管留置的時間減少，不僅不利于白血病患者化學治療的開展，還會使患者靜脈置管及治療的費用增加，導致資金和醫療資源的浪費。白血病患者PICC 置管優勢的發揮，需要對患者的病情進行綜合考量，盡量避免在急性發作期進行置管，而選擇緩解期實施PICC 置管，降低患者出現并發癥的風險，從而降低非計劃性拔管發生率。

本研究結果顯示，靜脈血栓、靜脈炎、感染、滲血滲液和導管堵塞均為緩解期和非緩解期白血病患者發生非計劃性拔管的獨立危險因素（P＜0.05）。靜脈炎發生的類型包含血栓性、機械性以及化學性幾種，機械性靜脈炎的發生和導管型號、材質以及穿刺部位和留置時間具有密切關系，同時靜脈穿刺手法和患者的導管維護意識、肢體運動幅度等也會對機械性靜脈炎的發生產生顯著影響[14-15]。感染是PICC 置管中較為常見的并發癥之一，由于PICC 管道長期留置，患者會出現不同程度的導管相關性感染癥狀，比如皮膚感染、隧道感染和血流感染等類型[16]。白血病患者PICC 置管相關感染的出現，與患者化療使用的藥物、抗生素和激素使用情況具有密切關系。除此之外，護理人員在靜脈穿刺和導管維護中是否嚴格堅持無菌操作，也是影響細菌感染的重要因素。導管堵塞是影響白血病患者PICC 期間發生計劃外拔管的重要因素，導管堵塞的發生和患者血流速度、輸液后封管和沖管工作質量以及藥物配伍禁忌等具有密切關系，以上因素均會導致藥物的沉積，并逐漸阻塞導管[17]。

護理人員應在PICC 置管期間對上述危險因素實施針對性護理干預措施。首先，護理人員需要對患者的靜脈血管進行有效評估，并分析患者對置管的適應情況，在此基礎上實施無菌操作，避免在穿刺和導管維護中發生細菌感染等狀況，降低患者導管相關感染出現的風險[18]。同時，護理人員需要對患者進行導管維護相關的健康教育，使患者明確導管維護的重要意義和注意事項，使患者在日?；顒又袑χw動作進行合理掌控，避免肢體運動幅度等對導管狀況產生影響[19-21]。另外，護理人員在導管維護期間要對輸液、封管、沖管等步驟進行嚴格控制，避免不良操作增加非計劃拔管發生率。

綜上所述，白血病患者于緩解期行PICC 非計劃拔管發生率較低。靜脈血栓、靜脈炎、感染、滲血滲液和導管堵塞均為緩解期和非緩解期白血病患者非計劃性拔管的獨立危險因素。在臨床護理中應針對上述危險因素采取針對性預防與護理措施，提升PICC 輔助白血病患者化療的效果。