耳內鏡下與顯微鏡下鼓膜修補術的臨床應用對比*

林碧玉 李瑞玉 王一紅

慢性化膿性中耳炎引起的鼓膜穿孔是傳導性耳聾的重要原因[1]。鼓膜修補術是鼓膜穿孔的重要治療方法，通過組織移植修復鼓膜穿孔部位，恢復鼓膜的完整性，提高聽力[2]。采用顯微鏡下鼓膜修補術治療鼓膜穿孔存在一定的不足，如手術視野窄、創傷性大、術后恢復慢[3]。耳內鏡下鼓膜修補術由于手術視野清晰、探查部位廣等優點得到臨床醫師的青睞[4]。本研究對70 例慢性化膿性中耳炎后遺癥鼓膜穿孔患者進行研究，對比耳內鏡下與顯微鏡下鼓膜修補術的臨床應用效果及對純音聽閾、鼓膜愈合率的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月-2019 年8 月本院收治的70 例慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔患者進行研究。納入標準：（1）鼓膜大小不等的邊緣性或中央性穿孔；（2）上鼓室和聽骨鏈無病變；（3）咽鼓管良好；（4）傳導性耳聾。排除標準：（1）膽脂瘤型中耳炎；（2）全聾，無殘余聽力；（3）3 個月內有頭顱外傷史；（4）伴有糖尿病和高血壓。按隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，各35 例。患者均簽署知情同意書，本研究經倫理委員會批準。

1.2 方法 觀察組采用耳內鏡下鼓膜修補術，全麻后對耳屏和外耳道皮膚浸潤麻醉，在手術側耳屏游離側切開軟骨，修整軟骨膜，保持軟骨膜寬度大于軟骨1～2 mm，在軟骨取一切口嵌頓于錘骨柄上縫合傷口。耳內鏡觀察鼓膜，在離鼓環5 cm 處作弧形切口，切開皮膚達骨質表面，剝離鼓膜創面暴露鼓環，采用內貼法植入軟骨-軟骨膜，碘仿紗布填充術腔，縫合切口后包扎傷口。對照組采用顯微鏡下鼓膜修補術，在耳道四壁和耳后浸潤麻醉，耳廓上方作2 cm 切口，選取顳肌筋膜備用。分離外耳道骨片至顳線，前方顯示外耳道上方，磨除外耳道前上棘，采用內貼法植入顳肌筋膜，鼓室周圍填充明膠海綿，碘仿紗布填充術腔，縫合切口后包扎傷口。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組的手術時間和住院時間、出血量、疼痛程度、切口美觀度、純音聽閾和鼓膜愈合率。手術蘇醒后按照NRS 評分對患者的疼痛情況進行評價：0 分無痛；1～3 分輕度疼痛；4～6 分中度疼痛；7～10 分為重度疼痛。了解患者對手術切口的美觀滿意程度。采用自行設計問卷調查患者對切口美觀的滿意度，滿意：對美觀效果滿意，符合心愿；一般：不在意美觀效果；不滿意：對美觀效果不滿意。比較兩組術后1、3 個月純音聽閾（氣導聽閾、氣骨導差）的情況。術后1 周根據切口愈合情況拆線，術后3 周取出外耳道填塞物，術后1 個月、6 個月、1 年進行耳內鏡檢查，觀察鼓膜愈合和再穿孔情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組35 例，男19 例，女16 例；年齡15～49 歲，平均（29.57±2.43）歲；鼓膜穿孔大小為（3.25±0.93）mm。對照組35 例，男20 例，女15 例；年齡19～46 歲，平均（29.49±2.31）歲；鼓膜穿孔大小為（3.19±0.96）mm。兩組上述資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術時間和住院時間、出血量比較 觀察組手術時間和住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間和住院時間、出血量比較（）

表1 兩組手術時間和住院時間、出血量比較（）

2.3 兩組疼痛程度比較 觀察組疼痛程度優于對照組，差異有統計學意義（Z=3.932，P=0.000），見表2。

表2 兩組疼痛程度比較 例

2.4 兩組切口美觀滿意度比較 觀察組對切口美觀滿意度高于對照組（Z=2.782，P=0.006），見表3。

表3 兩組切口美觀滿意度比較 例（%）

2.5 兩組純音聽閾比較 術前，兩組純音聽閾比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1、3 個月，兩組氣導聽閾、氣骨導差均下降，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.6 兩組鼓膜愈合率、再穿孔率比較 兩組術后1 個月、6 個月、1 年鼓膜愈合率和再穿孔率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表4 兩組純音聽閾比較（）

表4 兩組純音聽閾比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

表5 兩組鼓膜愈合率、再穿孔率比較 例（%）

3 討論

慢性化膿性中耳炎導致鼓膜穿孔最為常見，影響患者的生活質量，治療目標為提高聽力，預防再次感染。鼓膜穿孔表現為耳部疼痛、流液和聽力下降。鼓膜穿孔愈合是穿孔邊緣上皮層細胞和成纖維細胞增殖的結果[5]。移植物起到支撐作用，細胞分化和增殖上皮細胞沿著移植物周圍向中心遷移，毛細血管長入移植物中完成愈合[6]。

本研究說明耳內鏡下鼓膜修補術對鼓膜穿孔的綜合效果優于顯微鏡下鼓膜修補術。顯微鏡下鼓膜修補術是成熟的手術[7]。顯微鏡光源不能覆蓋所有穿孔的邊緣，術中需要不斷調節鏡頭方向窺見穿孔邊緣，臨床上外耳狹窄或鼓膜前下方穿孔的患者，顯微鏡下鼓膜修補較為困難，需要行耳內或耳后切開術擴大外耳道，增加了手術時間和出血量，增加患者的疼痛程度[8-9]。此外，單純筋膜移植術后易萎縮，影響負壓，粘連和塌陷的風險較高[10]。耳內鏡下鼓膜修補術采用筒形骨瓣法置入軟骨-軟骨膜，與顯微鏡相比，優勢在于耳內鏡下光源明亮、術野清晰、視桿細長、多角度探查，越過狹窄和深入深腔，增加病變側方和深面的視野，降低失誤率，減小切口，減少對外觀的影響，降低暴露術腔外側的要求，避免術腔外側組織去除，縮短手術時間，減少損傷組織，降低并發癥的發生，縮短康復時間[11-13]。軟骨-軟骨膜是中胚層組織，軟骨膜血管豐富，有助于新生血管生成，促進上皮細胞移行，軟骨表面無血管，避免與鼓室粘連，膽脂瘤發生率低，彈性好，取材方便，切口小，易于放置，質柔韌，耐感染強，改善鼓室前徑，降低移位風險[14-16]。不用留置明膠海綿，不易產生裂隙，抗感染能力強，有助于建立血運，存活率高[17-18]。耳內鏡下鼓膜修補術存在一定的局限性，鏡面易污染，術中應該用溫水擦拭鏡面，保持清潔；術野易扭曲，術者需要建立視覺反射后才能順利操作；缺乏立體感，對術者要求高，術者需要掌握耳內鏡技術和解剖結構，避免外耳道出血影響操作；單手操作影響手術進程，需要進行解剖訓練，與助手磨合后彌補不足；耳內鏡需要去除骨質器械、去除肉芽組織、處理深部病變。

綜上，耳內鏡下鼓膜修補術與顯微鏡下鼓膜修補術效果相當，但是耳內鏡下鼓膜修補術手術時間和住院時間短、出血量少、疼痛程度輕、更加美觀，可明顯地提高純音聽閾，值得臨床上廣泛使用。