甲狀腺相關(guān)性眼病影像學研究進展

王丹丹，秦 芩，李 芮，童明輝

(蘭州大學第二醫(yī)院超聲科，甘肅 蘭州 730030)

甲狀腺相關(guān)性眼病(thyroid-associated ophthalmopathy， TAO)又稱格雷夫斯眼病(Graves’s orbitopathy， GO)，為慢性自身免疫性疾病，是格雷夫斯病最常見的甲狀腺外表現(xiàn)，發(fā)生率約占25%～50%，依病程分為早期活動期和晚期纖維化期[1]。目前認為促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone， TSH)受體抗體與TSH受體結(jié)合，抑制、干擾或刺激細胞內(nèi)信號傳導與TAO發(fā)病相關(guān)。TSH受體不僅在甲狀腺中高表達，在眼外肌和球后脂肪中同樣高度表達[2]。眼眶成纖維細胞是TAO的主要效應細胞，除產(chǎn)生透明質(zhì)酸導致眼眶連接組織重塑外，其自身還可分化和增殖[3]；長期反復炎癥可致眼眶脂肪、眼外肌及淚腺等組織體積增大，進一步壓迫眼部血管及神經(jīng)，可能出現(xiàn)眼干、突眼、斜視、眼表疾病及視力下降等。早期診斷活動性TAO并予以激素、免疫抑制劑及放射治療等可改善患者預后，提高生活質(zhì)量。本文對常見影像學方法診斷TAO及其分期的研究進展進行綜述。

1 超聲檢查

超聲是最常用的篩查及評估TAO手段，主要通過眼外肌及球后血流參數(shù)判斷分期及嚴重程度。既往研究[4]顯示，正常人雙側(cè)眼外肌厚度無明顯差別，20歲之前眼外肌厚度與年齡呈正相關(guān)，內(nèi)直肌、下直肌增長較快，20歲以后隨著發(fā)育停止而趨于穩(wěn)定。二維超聲可見TAO患者眼外肌多呈對稱性明顯增粗，其厚度與眼球突出度呈正相關(guān)[5]；但二維超聲受人為因素影響較大，現(xiàn)今臨床多采用彩色多普勒超聲評估TAO。眼動脈(ophthalmic artery, OA)及視網(wǎng)膜中央動脈(central retinal artery, CRA)是眼部主要營養(yǎng)血管，其收縮期血流速度與球后組織灌注情況相關(guān)，頻譜形態(tài)近似三角形，呈三峰雙切跡[6]。眼上靜脈(superior ophthalmic vein， SOV)是眼球到海綿竇的主要靜脈引流途徑，正常情況下無反向血流，其流速及流量變化取決于眶內(nèi)壓的增減。有學者[7]認為TAO患者SOV血流速度降低，SOV反流甚至消失是視神經(jīng)病變的危險因素；OA及CRA收縮期峰值流速增加提示TAO處于炎癥活動期，即彩色多普勒超聲參數(shù)可提示疾病分期及嚴重程度。TAO患者視神經(jīng)損傷是機械壓迫眶尖、血管充血和炎癥共同作用的結(jié)果，超聲對眶尖區(qū)顯示較差，主要依靠球后血流變化預測視神經(jīng)損傷。研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，早期甲狀腺功能障礙性視神經(jīng)病變(early dysthyroid optic neuropathy, eDON)患者OA及CRA血流參數(shù)明顯減低，CRA預測eDON具有高度潛力，而晚期病變可致眼眶血管阻力指數(shù)和血流速度增高，是否于特定的血流截點發(fā)生了不可逆的視神經(jīng)損傷目前尚不明確,未來研究應著眼于血流量減少與早期視神經(jīng)損傷的關(guān)系。眼眶減壓術(shù)是治療TAO晚期纖維化患者的主要方法，術(shù)后中重度TAO患者CRA和OA血流阻力指數(shù)顯著降低，提示血流阻力可能是判斷疾病嚴重程度的客觀指標[10]。TAO患者的球后血流可因眼眶炎癥而產(chǎn)生一系列變化，觀察其動態(tài)演變規(guī)律對認識疾病進程具有重要意義。

剪切波彈性成像技術(shù)廣泛用于檢查實質(zhì)性臟器，利用彈性值或應變比可定量評估組織硬度，區(qū)分炎癥及纖維化。YUKSEL等[11]研究表明，TAO患者的內(nèi)直肌和外直肌較健康人僵硬，未來可通過實時剪切波彈性成像進一步完善正常人群眼外肌硬度范圍，確定鑒別活動性與穩(wěn)定性TAO的最佳截止值。 二維超聲聯(lián)合彈性成像可快速評估眼外肌組織學特性，彩色多普勒超聲是無創(chuàng)檢測球后血流的唯一方法，聯(lián)合應用三者可更準確識別TAO活動期，對改善患者預后具有重要價值，但超聲對于眶尖區(qū)的可視性差，且觀察者間差異明顯，其準確性有待提高。

2 CT

CT利用X線在不同組織中的吸收量不同而診斷和鑒別疾病，可量化眼外肌擴大程度，通過分析眼外肌、眼眶脂肪、淚腺等組織診斷TAO。FANG等[12]觀察325例TAO患者605個眼眶的CT圖像，發(fā)現(xiàn)其中輕度突眼占62.98%，與眼眶脂肪體積增大相關(guān)，受累眼外肌依次為下直肌、上直肌、內(nèi)直肌及外直肌；重度突眼占37.02%，可能與眼外肌擴大相關(guān)，依次為下直肌、內(nèi)直肌、上直肌及外直肌；其中下直肌最易受累。KIM等[13]發(fā)現(xiàn)眼眶脂肪與總眼眶面積之比可與眼球突出度及TAO特征的典型性呈正相關(guān)，據(jù)此可有效診斷輕中度TAO。BYUN等[14]采用CT參數(shù)包括眼外肌總體積、淚腺體積、眶內(nèi)脂肪體積、淚腺密度和眶外脂肪密度預測活動性TAO，證實了根據(jù)CT衍生參數(shù)診斷活動性TAO的可行性。SCHIFF等[15]應用高分辨率CT研究TAO患者眼眶內(nèi)、下減壓術(shù)后眼眶體積變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后眼眶容積增加6.08 cm3，眼眶體積改變與隨訪時間無明顯相關(guān)，表明眼眶體積增加主要發(fā)生在減壓術(shù)中，且在較長時間中保持穩(wěn)定。于不同術(shù)式前后利用高分辨率CT可建立客觀的TAO患者眼眶容積變化數(shù)據(jù)，比較不同術(shù)式減壓效果，以指導治療。雖然CT判斷TAO活動性的敏感性低于超聲和MRI，但在評估減壓術(shù)對晚期TAO患者的療效以及選擇最優(yōu)術(shù)式方面優(yōu)勢明顯。

3 MRI

MRI軟組織分辨率較高，對判斷TAO眼眶組織炎癥具有獨特優(yōu)勢，可監(jiān)測臨床治療效果。T2WI可明確眼外肌水腫、炎癥浸潤及纖維化情況，輔助判斷疾病是否處于活動期，但因脂肪組織與炎性水腫T2WI均呈高信號而不易判斷炎癥位置。脂肪抑制T2WI可抑制脂肪組織信號，對于TAO活動性分期具有重要價值。TORTORA等[16]觀察16例不同分期GO患者斷層圖像重建(software for tomographic image reconstruction， STIR)序列圖像的眼外肌信號強度，發(fā)現(xiàn)TAO活動期信號強度比值 [(signal intensity ratio, SIR),即眼外肌信號強度/同側(cè)顳肌信號強度]增加，且與臨床活動性評分(clinical activity score， CAS)呈正相關(guān)，認為MRI與CAS結(jié)合診斷TAO活動期較單獨CAS敏感，與HIGASHIYAMA等[17]研究結(jié)果一致。

彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging， DWI)利用正常組織與病理組織間水彌散程度和方向的差別進行成像，KILICARSLAN等[18]利用眼眶常規(guī)MRI聯(lián)合DWI觀察GO患者眼外肌，發(fā)現(xiàn)部分常規(guī)MRI顯示未受累的眼外肌DWI表現(xiàn)為表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient， ADC)增加，提示對于眼外肌ADC值較高的GO患者，不論其CAS評分高低，均應盡早治療，或可明顯降低并發(fā)癥。

目前動態(tài)增強MRI(dynamic contrast enhanced MRI， DCE-MRI)以及三維重建等方法已越來越多地用于診斷TAO。吳桐等[19]報道了采用DCE-MRI參數(shù)，包括早期強化系數(shù)、峰值強化系數(shù)及清除系數(shù)評估TAO活動性分期的可行性。SHEN等[20]運用Mimics軟件對TAO及正常人眼眶MRI進行三維重建，發(fā)現(xiàn)TAO患者的眼眶脂肪體積和眼外肌體積均高于正常人，表明眼眶軟組織三維重建技術(shù)對于定量評估TAO具有一定價值。MRI可通過分析治療前后眼眶組織炎癥變化評價TAO療效。ORTIZ-BASSO等[21]利用MR STIR序列和SIR值監(jiān)測曲安奈德對TAO的療效，發(fā)現(xiàn)治療后眼眶脂肪及眼外肌SIR值明顯低于治療前，提示MRI可用于指導臨床治療。MR多序列多參數(shù)成像可清晰顯示眼眶精細結(jié)構(gòu)，量化眼外肌擴大程度，在判斷疾病分期及評估療效方面具有顯著優(yōu)勢。

4 放射性核素顯像

放射性核素顯像利用核素示蹤技術(shù)進行顯像，通過評估眼眶組織的攝取功能而判斷TAO及其分期。USLU-BELI等[22]發(fā)現(xiàn)TAO患者眼外肌18F-FDG攝取增加，這種增加與眼外肌厚度無關(guān)，表明18F-FDG-PET/CT能在眼眶結(jié)構(gòu)發(fā)生重塑前顯示眼外肌炎癥，可作為早期評估眼外肌炎癥的有效手段。劉丹等[23]利用炎性標記物99Tcm-DTPA成像發(fā)現(xiàn)TAO活動期99Tcm-DTPA攝取率高于非活動期，眼外肌攝取率與其CAS評分呈明顯正相關(guān)，提示99Tcm-DTPA成像對TAO活動期的評價較CAS評分更加客觀及準確；SZUMOWSKI等[24]所獲結(jié)論與之相同，且認為相比MRI，SPECT具有更高的特異性，可為臨床診斷TAO活動性分期提供更多影像學依據(jù)。蔣承志等[25]運用99Tcm-DTPA SPECT/CT觀察58例TAO患者的淚腺，發(fā)現(xiàn)除長徑外，SPECT/CT淚腺其他參數(shù)，包括橫徑、體積及淚腺/枕葉腦組織放射性計數(shù)比值(T/NT)均與CAS呈正相關(guān)，其中T/NT最大值的診斷效能最優(yōu)。PET/CT可提高 TAO檢出率，在識別炎癥期TAO及評估療效方面更具優(yōu)勢。

5 小結(jié)與展望

用于輔助診斷TAO的影像學方法中，超聲為臨床首選，可評估眼外肌擴大及炎性浸潤程度，缺點是對于眶尖區(qū)顯示較差，測量不準確及結(jié)果存在主觀差異。CT可清晰顯示眼眶骨和肌肉，但具有輻射，且所見與疾病活動無明顯相關(guān)。放射性核素顯像可鑒別活動期與穩(wěn)定期TAO，對皮質(zhì)類固醇治療有指導和預測作用，但成本高、存在輻射及觀察者間差異等問題使其尚未得到推廣。MRI除耗時較長及成本較高外，兼具上述方法的大部分優(yōu)點，對于鑒別TAO活動性分期具有較大優(yōu)勢，可為臨床診斷、治療及預測療效提供重要信息。后期研究應進一步著眼于影像學新技術(shù)，如超聲彈性成像可定量眼外肌硬度范圍，判斷其與臨床CAS及嚴重程度的關(guān)系；利用高分辨率CT建立不同減壓術(shù)式后眼眶容積變化數(shù)據(jù)；探尋更有價值的成像序列、成像參數(shù)及不同類型放射性示蹤劑，以更精確地識別活動性疾病，輔助臨床診斷及治療TAO。