體外沖擊波碎石失敗后輸尿管結石合并感染患者不同手術時機的臨床效果觀察*

黃華生 謝永康 方鐘進 陳早慶 郁兆存 鄭哲明

目前，逆行經尿道輸尿管鏡取石術（ureteroscopic lithotripsy，URL）已成為治療泌尿系結石一種有效的手段，該法可應用于各種成分及不同部位的輸尿管結石，其特點主要為組織穿透性強及高效的碎石能力，但體外沖擊波碎石失敗后的輸尿管結石合并感染患者何時選擇行URL 術治療檢索文獻未見有關報道，對其展開相應對比研究顯得十分必要[1-3]。因此，本研究擬探討體外沖擊波碎石失敗后的輸尿管結石合并感染患者不同手術時機的臨床效果，為臨床治療決策提供科學依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年6 月本院收治的體外沖擊波碎石失敗后的輸尿管結石合并感染患者60 例作為研究對象。納入標準：體外沖擊波碎石治療失敗后的輸尿管結石合并感染患者；無手術禁忌證。排除標準：手術前出現高熱；凝血功能障礙；嚴重肝腎、心血管功能不全患者。根據手術時機不同分為觀察組（n=30）與對照組（n=30）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 觀察組體外沖擊波碎石失敗后立即準備URL 手術治療。術前30 min 靜脈滴注2 g 頭孢孟多（生產廠家：生達化學制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字HC20150034，規格：1.0 g）?；颊呷“螂捉厥唬榛驓夤懿骞苋槁樽?。右手持STORZ 8/9.8F 輸尿管鏡直視下置入膀胱，內窺尿道及膀胱黏膜是否正常，觀察雙側輸尿管口噴尿情況，在F4 輸尿管導管及導絲引導下入鏡患側輸尿管，找到輸尿管結石后直視下應用鈥激光將結石擊碎，并用異物鉗鉗夾部分結石于膀胱，左側輸尿管留置5F D-J 管，膀胱留置16F 雙腔氣囊導尿管，結束手術。對照組體外沖擊波碎石失敗后進行抗生素治療2 周后再行URL 手術治療。靜脈滴注頭孢孟多2 周，2 g/次，2 次/d；URL 手術方法同觀察組。術后常規給予止痛利尿、消炎、補液，維持水電解質酸堿平衡治療。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組結石清除情況。術后2 d 通過超聲檢查，無結石殘留或殘留結石直徑≤4 mm 且無臨床癥狀定義為結石清除。（2）比較兩組術后并發癥情況。包括輸尿管損傷、腎損傷、大出血、發熱及排尿困難。（3）比較兩組術后2 d 血清學指標。采用免疫比濁法檢測血清胱抑素C（cys C）；使用全自動型生化分析儀檢測血肌酐（Cr）與尿素氮（BUN）；采用全自動酶聯免疫檢測儀檢測血清C 反應蛋白（CRP）與外周血白細胞（WBC）。（4）比較兩組手術前后2 d 的國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS） 與最大尿流率（maximum urine flow rate，MFR）。IPSS 總分35 分，分值越高代表越嚴重。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男16 例，女14 例；年齡30～60 歲，平均（45.89±8.67） 歲；病程2～8 個月，平均（5.60±2.50）個月；平均BMI（23.71±2.68）kg/m2；對照組男17 例，女13 例；年齡30～65 歲，平均（46.38±8.75） 歲；病程2～9 個月，平均（5.75±2.65）個月；平均BMI（23.82±2.70）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組結石清除情況比較 觀察組結石清除率為93.33%（28/30）明顯高于對照組的66.67%（20/30），差異有統計學意義（χ2=6.667，P=0.010）。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為6.67%低于對照組的30.00%，差異有統計學意義（χ2=5.455，P=0.020），見表1。

表1 兩組術后并發癥發生情況比較 例（%）

2.4 兩組術后血清學指標比較 術后，觀察組Cr、BUN、cys C、WBC 及CRP 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.5 兩組手術前后IPSS 評分與MFR 比較 術前，兩組IPSS 評分與MFR 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組IPSS 評分均低于術前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后，兩組MFR 均高于術前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組術后血清學指標比較（）

表2 兩組術后血清學指標比較（）

表3 兩組手術前后IPSS評分與MFR比較（）

表3 兩組手術前后IPSS評分與MFR比較（）

3 討論

輸尿管結石具有急性發作、進展迅速的特點，并可導致輸尿管梗阻。輸尿管結石的橫徑大于輸尿管口徑，具有體積大、形狀異常、密度不均勻等特點[4-6]。因慢性壓迫引起的繼發性感染、輸尿管息肉、狹窄等病理性病變也發生在結石部位，因此，輸尿管結石需要進行及時有效清除，避免繼發性不良反應[7-9]。體外沖擊波碎石是常用的治療手段，具有無創、高效的特點，但不可連續使用，兩次需要間隔7 d[10]。研究稱，輸尿管結石合并尿路感染的患者未及時治療，將會引起腎盂腎炎、膿毒性休克嚴重甚至死亡[11-12]。因此，選擇合適的治療手段對患者具有重要意義，但對于體外沖擊波碎石治療失敗后的輸尿管結石合并感染患者如何選手術治療時機并沒有準確的定論[13]。

輸尿管結石較難清理與細菌生長繁殖密切相關，細菌中的脲酶將尿素分解成氨和二氧化碳，氨與水結合生成銨和氫氧化物，氫氧化物導致尿堿中毒，導致磷酸銨鎂的形成[14-15]；氨還破壞糖胺聚糖層，造成尿路上皮損傷，使細菌附著在泌尿上皮上，形成生物膜；二氧化碳與水形成碳酸氫鈉，然后形成碳酸鹽，碳酸鹽與鈣和磷酸鹽結合形成碳酸鈣磷灰石。臨床上以完全清除結石為治療目標，建議盡早進行手術治療，預防感染擴散[16-17]。相關研究報道，結石術后患者大多存在各種病菌，且耐藥性強[18]。本研究觀察組體外沖擊波碎石失敗后立即在抗生素保護下行URL 手術，取得良好效果，說明其安全性較高。體外沖擊波碎石失敗后的輸尿管結石合并感染患者由于IPSS 較高、MFR 小，伴有排尿困難，嚴重影響患者日常生活質量。本研究結果顯示體外沖擊波碎石失敗后立即行URL 治療后，結石清除率高，術后并發癥降低，尿流率及血清學指標方面明顯改善，分析原因為手術促進尿液引流，減輕感染癥狀，以致Cr、BUN、cys C、WBC、CRP指標表達水平明顯改善，從而減少了并發癥。這也與高建國等[19]采用體外碎石失敗后行輸尿管軟鏡治療結果效率高、創傷小、碎石排凈率高等較為相似。

綜上所述，對體外沖擊波碎石治療失敗后的輸尿管結石合并感染患者在抗生素保護下及時行URL手術治療可提高結石清除率，改善臨床癥狀與血清學指標，降低并發癥發生，值得在臨床中廣泛應用。然而本研究樣本數據有限，具有一定的局限性，仍需要大數據研究證實。