多支肌肉異常肌反應監測在面肌痙攣微血管減壓術中的應用

宮達森 崔云 岳樹源

面肌痙攣是一種以不受意識控制的面部肌肉收縮或抽搐為特征的神經肌肉病，大多單側發病，自眼輪匝肌始逐漸累及整個面部肌群，其發病機制尚未闡明，傾向于面神經根出腦干區（RExZ）受壓所致［1］。微血管減壓術（MVD）是目前最為有效的外科治療方法［2］，手術成功很大程度取決于對責任血管的判斷和減壓程度［3］。異常肌反應（AMR）亦稱側方擴散反應（LSR），是一種異常肌肉收縮的電生理學特征［4?5］，當刺激面神經顴支或下頜支時，可在面神經其他分支所支配的肌肉監測到異常肌肉收縮反應，面神經與血管接觸處充分減壓后癥狀消失。故異常肌反應監測常用于面肌痙攣患者微血管減壓術中面神經功能評估和術后療效預測［6?8］。然而，并非所有面肌痙攣患者術中均可監測到這種異常肌反應［9］，有些患者減壓后異常肌反應雖然消失但并未伴隨面肌痙攣癥狀的緩解［10］。為了探討異常肌反應監測在面肌痙攣患者微血管減壓術中的應用價值，筆者對天津醫科大學總醫院神經外科近3年收治的96例面肌痙攣患者微血管減壓術中面神經多分支支配肌肉的異常肌反應情況進行回顧分析，以為術中選擇刺激點、定位相應肌肉、判斷療效提供借鑒。

對象與方法

一、觀察對象

1.納入與排除標準 （1）面肌痙攣的診斷符合賈建平和陳生弟教授所著第7版《神經病學》［11］有關“腦神經疾病的面肌痙攣”標準，痙攣強度達Cohen分級Ⅲ級或Ⅳ級［12］。（2）均為單側面肌痙攣患者。（3）年齡18～75 歲。（4）術前經 MRI、三維時間飛躍（3D?TOF）?MRA證實面神經與責任血管接觸。（5）微血管減壓術中監測面神經多分支支配肌肉的異常肌反應。（6）入組患者均排除以下情況：顱內占位性病變繼發面肌痙攣、術前接受過肉毒毒素治療、神經變性病，以及合并嚴重的基礎病。

2.一般資料 根據納入排除標準，選擇2017年1月至2019年6月在我院神經外科住院治療的面肌痙攣患者共96例，男性34例，女性62例，年齡21～73歲，平均（53.76±10.75）歲；癥狀持續時間1～180 個月，中位時間為53.76（48.00，62.00）個月；左側面肌痙攣53例（55.21%）、右側43例（44.79%）；初期臨床癥狀表現為眼瞼跳動后出現嘴角抽搐，嚴重者可累及頸闊肌，向下牽拉嘴角，與眼瞼發生聯動抽搐。

二、研究方法

1.麻醉方案 患者健側臥位，頭部下垂約15°并向健側旋轉約10°，頸部微前屈。氣管插管全身麻醉，先以咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.40 μg/kg、羅庫溴銨0.60 mg/kg和異丙酚2 mg/kg靜脈注射進行誘導麻醉，然后以異丙酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.40～0.60 μg/（kg·h）靜脈泵注維持，無特殊情況術中不應用肌松藥。

2.術中異常肌反應監測 采用美國Cadwell Laboratories公司生產的Cadwell Cascade 32導術中神經電生理監護系統，刺激電極置于患側面神經顴支，記錄電極置于同側額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌。采取單一方波脈沖刺激，方波寬度為0.20 s，刺激持續時間為100～150 μs、強度為5～20 mA、頻率為1 Hz。分別于麻醉前、微血管減壓術前、微血管減壓術后即刻記錄面神經支配的同側額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌異常肌反應。面肌痙攣異常肌反應定義為：刺激患者病變側面神經顴支時，在其他分支恒定記錄到的一種病理性誘發性肌電反應，同時肌電圖監測可見特征性的自發性同步高頻波形［1］。

3.療效評價 術后1個月通過臨床癥狀改善程度進行療效評價：完全治愈，面部抽搐癥狀完全消失；延遲治愈，術后面部抽搐癥狀未即刻消失，但隨訪期間逐漸好轉直至完全消失；有效，面部抽搐頻率明顯減少、強度明顯減輕；無效，面部抽搐癥狀無改善或改善不明顯；復發，面部抽搐癥狀消失后復又出現。其中，完全治愈和延遲治愈為治愈，治愈率（%）=（完全治愈+延遲治愈）/總例數×100%。

4.統計分析方法 采用SPSS 24.0統計軟件進行數據處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，呈非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

表2 面神經所支配多支肌肉異常肌反應陽性率的兩兩比較Table 2. Pairwise comparison of positive rate of AMR in multiple muscles innervated by facial nerve

結 果

本組96例患者術中刺激患側面神經顴支后，均于同側額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌記錄到異常肌反應，總陽性率為97.92%（94/96），每支肌肉異常肌反應陽性率分別為額肌43.75%（42/96）、眼輪匝肌 38.54%（37/96）、口輪匝肌 64.58%（62/96）、頦肌78.13%（75/96）。4支肌肉異常肌反應陽性率差異具有統計學意義（P=0.000），同時監測多支肌肉的異常肌反應總陽性率高于監測單支肌肉（均P=0.000），頦肌和口輪匝肌的異常肌反應陽性率均高于額肌（P=0.000，0.006）和眼輪匝肌（P=0.000，0.000），但頦肌與口輪匝肌、額肌與眼輪匝肌之間差異無統計學意義（均P＞0.05；表1，2）

本組2例（2.08%）未引出異常肌反應，1例術后治愈、1例未治愈；5例（5.21%）術后仍持續存在異常肌反應，3例治愈、2例未治愈；余89例（92.71%）患者術后異常肌反應均消失（圖1～3），84例治愈，5例未治愈。89例異常肌反應消失的患者中3例術中切開硬腦膜時異常肌反應提前消失，其中有2例治愈、1例未治愈。異常肌反應消失組（89例）與異常肌反應持續存在組（5例）患者術后治愈率差異具有統計學意義（Fisher確切概率法：P=0.043，表3）。

討 論

20 世紀 80 年代，M?ller和 Jannetta［13］首先發現微血管減壓術中電生理監測過程中出現的異常肌反應具有判斷面神經減壓程度之作用，因此提出可將這種異常肌反應作為一項療效評價指標。后續研究顯示，異常肌反應消失可提示責任血管減壓充分，可以作為判斷微血管減壓術成功的指標［14?15］，而且微血管減壓術中異常肌反應消失得越徹底、減壓效果越好［16?17］。

盡管越來越多的神經外科醫師逐漸接受術中異常肌反應監測的方法，但是通過該項指標預測微血管減壓效果的可靠性仍存有爭議。通常情況下，刺激面神經顴支可引起面部肌電活動爆發，并可于頦肌記錄到異常肌反應。然而有臨床研究顯示，并非所有面神經分支均可同時記錄到異常肌反應（圖3）［17］；亦有部分患者術中切開硬腦膜或打開蛛網膜后，異常肌反應即消失（圖2）［10］。有學者認為，雖然微血管減壓術中出現的異常肌反應有助于定位責任血管并提示適時終止手術［6?7］，但異常肌反應消失與長期療效并非具有恒定的關聯性［5］。Wei等［18］報告145例面肌痙攣接受微血管減壓術的病例，術后9.66%（14/145）的患者仍持續存在異常肌反應，但臨床癥狀均獲得有效改善。

目前，關于異常肌反應的監測研究尚不十分規范，刺激位點可以是面神經顴支［7］，也可以選擇面神經下頜支［5］，甚至采用面神經顴支和下頜支雙重刺激［7］；記錄位點也不統一，有單一選擇額肌者［19］，有同時記錄眼輪匝肌和頦肌者［7］，雖然也有研究同時記錄面神經支配的4支肌肉（額肌、口輪匝肌、頦肌和頸闊肌）［9］，但是該項研究并未將面肌痙攣癥狀最為嚴重的眼輪匝肌納入記錄位點。為了更為全面地觀察異常肌反應在面肌痙攣患者微血管減壓術中的變化規律，本研究選擇在刺激患側面神經顴支的同時，分別記錄同側額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌的異常肌反應，結果顯示，眼輪匝肌（38.54%，37/96）、額肌（43.75%，42/96）、口輪匝肌（64.58%，62/96）、頦肌（78.13%，75/96）異常肌反應陽性率逐漸增加，與既往研究結果相一致［4］；而且，上述4支肌肉異常肌反應總陽性率（97.92%，94/96）明顯高于單支肌肉，表明同時監測多支肌肉的異常肌反應可以更加全面地評估面肌痙攣患者抽搐癥狀分布特點，優于單一肌肉監測。

圖1 女性患者，65歲。臨床診斷為右側面肌痙攣，行微血管減壓術。術中刺激右側面神經顴支，于同側額肌、眼輪匝肌、口輪匝肌和頦肌監測到異常肌反應，經面神經充分減壓后異常肌反應消失Figure 1 A female,65?year?old patient with right HFS was operated by MVD.After intraoperatively stimulating the zygomatic branch of the right facial nerve,AMR of right frontalis,orbicularis oculi,orbicularis oris and mentalis were monitored.AMR disappeared after facial nerve decompression.

圖2 女性患者，63歲。臨床診斷為右側面肌痙攣，行微血管減壓術。術中切開硬腦膜后右側眼輪匝肌異常肌反應消失，面神經充分減壓后右側額肌、口輪匝肌和頦肌異常肌反應消失Figure 2 A female,63?year?old patient with right HFS was operated by MVD. AMR of right orbicularis oculi disappeared early after dural incision. AMR of right frontalis,orbicularis oris and mentalis disappeared after facial nerve decompression.

圖3 女性患者，44歲。臨床診斷為左側面肌痙攣，行微血管減壓術。術中刺激左側面神經顴支，未引出同側眼輪匝肌和口輪匝肌異常肌反應，經面神經充分減壓后左側額肌和頦肌異常肌反應消失Figure 3 A female,44?year?old patient with left HFS was operated by MVD.After intraoperatively stimulating the zygomatic branch of the left facial nerve,AMR could not be detected from left orbicularis oculi and orbicularis oris.AMR of the left frontalis and mentalis disappeared after facial nerve decompression.

表3 異常肌反應消失組與持續存在組患者治愈率的比較［例（%）］*Table 3. Comparison ofcure rate between AMR disappearance group and AMR persistence group[case(%)]*

本組96例患者中有3例（3.13%）術中打開硬腦膜釋放腦脊液時異常肌反應提前消失，2例為左側病變、1例為右側病變，均為女性，癥狀持續時間≤1年，推測是由于責任血管對面神經的壓迫較輕，釋放腦脊液后異常肌反應完全消失，表明面神經減壓充分，2例治愈，1例有效，筆者認為無論異常肌反應何時消失，均提示預后良好。

本組有5例患者術后仍持續存在異常肌反應，其中有3例治愈（2例面肌抽搐痊愈、1例延遲痊愈）、2例未治愈；其余89例患者術后異常肌反應完全消失，其中有84例治愈（面肌抽搐癥狀完全治愈）、5例未治愈；異常肌反應消失組治愈率高于持續存在組，提示術后異常肌反應消失可以反映面神經減壓效果。有研究顯示，約有1/3的面肌痙攣患者并非術后面肌抽搐癥狀即能得到改善，而需經歷數月甚至 1 年［20?21］。因此，“中樞理論”的倡導者認為，責任血管壓迫周圍面神經可以導致面神經過度興奮，從而逆行引起面神經運動核異常放電［22］。由此推測，減壓術后面肌抽搐癥狀未緩解可能是面部運動神經元逆向點火擴散的結果。

綜上所述，面肌痙攣患者微血管減壓術的療效受術者經驗，個體神經、血管解剖關系以及異常肌反應監測等因素的綜合影響。但是這種面神經多分支支配肌肉異常肌反應監測的策略可以獲得更高效的緩解率，能夠更好地服務臨床。與此同時，監測面神經多分支支配肌肉可以明顯提高異常肌反應陽性率，避免不必要的顯露損傷，提高治愈率。術后異常肌反應消失可輔助評估微血管減壓術療效，預測患者預后。

利益沖突 無