蕁麻疹辨證論治的教學探討

宮少波

（山東中醫藥高等專科學校，山東 煙臺 264199）

蕁麻疹是由多種內、外因素所致的皮膚、粘膜小血管擴張及滲透性增強，而出現的一種局限性、水腫性、暫時性反應性疾病。

其臨床特點是：以風團，瘙癢為主要臨床特征。風團常突然發生，發無定處，色紅、淡紅或蒼白，劇烈瘙癢、時隱時現、消退迅速，退后不留任何痕跡。為皮膚科常見病、多發病。

蕁麻疹屬中醫癮疹范疇，因其風團時隱時現而得名。又因其小則如麻如豆，大則成片成塊，遇風易發，故俗稱風疹塊；發如眼瞼、口唇、外陰等組織疏松之處，致彌漫性水腫，稱為游風；《諸病源候論》稱風瘙癮疹；《醫宗金鑒》稱鬼風疙瘩等。

臨床根據病程常分為急生和慢性及特殊類型蕁麻疹。急性：起病急，風團一般在數天或至3周內消失者；慢性：風團反復發生，遷延1個月以上，甚至達數年之久者；特殊類型：人工蕁麻疹（皮膚劃痕癥）、血管性水腫、寒冷性蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹、日光性蕁麻疹、壓迫性蕁麻疹、血清病性蕁麻疹；接觸性蕁麻疹等。急性和慢性并非一成不變的，急性發病，若治療不當，遷延日久，可轉為慢性；慢性如遇外邪侵襲或飲食不當、情志內傷等因素刺激，也可急性發作。

由于其病因甚多，有內外多種，有的根本找不到原因；發病機理也較復雜，有免疫和非免疫性等多種類型，所以目前本病治愈及愈后防止復發非常困難。

中醫認為本病總由稟性不耐，過敏體質，加之內、外因素，如辛辣腥膻食物、藥物、生物制品、腸道寄生蟲、機體感染病灶；精神刺激、外界濕度、溫度變化等刺激誘發。其致病因素不離乎風。風氣往來于腠理則瘙癢。所以說風邪為本病的主要病因，而風又有內外之分。外風發病，發病急驟，常夾他邪為病，如風寒、風熱、風濕為病；內風致病，發病緩慢，可因虛，如氣血陰陽不足生風；也可因經脈失和，血瘀生風；及肝郁化火、心經有火、胃腸濕熱等，致血熱生風。稟性不耐，風邪外侵，易夾寒、夾熱、夾濕；或平素表虛，衛外不固，風邪外襲，營衛失調；或情志內傷，肝郁化火；肝腎不足，沖任失調，肌膚失養，生風化燥；或飲食不節，過食辛辣肥甘厚味，及因腸道生蟲，使胃腸積熱，濕熱內生，熏蒸肌膚，生風化燥，或復感風邪；或平素體虛，或久病體虛，氣血不足，血虛生風，氣虛衛外不固，風邪侵虛侵襲，致機體內不得疏泄，在外不得透達，郁于肌腠之間而發病。其病性有陰、陽、表、里、虛、實、寒、熱之分；病理因內素也有風、寒、熱、濕、毒、瘀、虛之別；病變雖以體表皮膚為主，但也可在呼吸道、胃腸道；病變臟腑以肺脾為主，也與心、肝、腎有關；有臟腑功能病變，也氣血不和，經絡不暢，及陰陽失調。急性蕁麻疹多風熱、風濕為主；慢性蕁麻疹病情多錯綜復雜，多虛、多瘀、多濕、多毒，寒熱錯雜，虛實夾雜，臨床辨證多以風熱、血熱為主；慢性蕁麻疹之所以反復發作，風邪之所以纏綿難去，關鍵在于虛、濕的存在，濕性黏滯，濕與風和，則風邪難去，虛則正不勝邪，風邪滯留。

其病因病機非常之復雜，故而臨床分證也非常之多，不能拘泥于一證一法一方。誠如陳無擇所言“世醫論癮疹……內則察其臟腑虛實，外則分其寒暑風濕，隨證調之，無不愈。”，臨證之時，好好體會，及把握才能提高臨床療效。現把近年來分證論治蕁麻疹的教學體會總結如下：

一、風寒證

多見于寒冷性蕁麻疹。護理不當，風寒侵襲，或浴出或汗出之時，外受風寒之邪客于肌腠，使衛氣不得宣達；或素有蘊濕，風寒之邪襲表，與內濕相合，郁滯于腠理之間而發。

臨床癥見：風團，色淡紅或粉紅、蒼白或呈瓷白色，瘙癢，遇風、冷而加劇，遇熱則減輕；微發熱、惡風、惡寒、怕冷，無汗，身痛，口不渴；舌淡、淡紅，體胖，苔薄白，脈浮緊。皮膚劃痕癥陽性。

治以疏風散寒止癢。常用方：桂麻各半湯、荊防敗毒散；麻黃加術湯、小青龍湯、大青龍湯、麻黃附子細辛湯。若風寒外侵夾濕，除惡寒怕冷表現外，還有身沉重疼痛，治以祛風散寒化濕，麻黃加術湯、羌活勝濕湯加減。若風寒外侵，內水濕停滯，小青龍湯加減。

二、風熱證

多見于急性蕁麻疹，過敏體質，遇過敏物質刺激易發。護理不當，風熱侵襲，或腠理不固，感受風熱之邪，郁于腠理，血氣相搏，熱而發病。起病急，病程短，平素體質尚可。《醫學入門·卷五》云：“赤疹因天熱燥氣乘之，稍涼則消。”

臨床癥見：全身、上半身、暴露部位或被覆部位出現紅色或淡紅色風團，灼熱瘙癢，時隱時現，遇熱后加重，遇冷則減輕，汗出受熱易起，嚴重時，面唇俱腫，可伴有面潮紅、咽喉部充血疼痛、頭痛、發熱、心煩、口渴、大便干、小便赤、舌質紅、苔薄白或白膩、薄黃，脈浮數、滑數。

治以疏風清熱止癢。常用方：銀翹散、消風散、荊防方。

若風熱夾濕，多見于丘疹性蕁麻疹或膽堿能性蕁麻疹。常見夏秋之際，小兒多患，癥見紡錘形紅色風團，長軸與皮紋一致，頂有水皰，舌淡紅，苔白膩，脈象滑數等。用銀翹散合消風散、麻黃連翹赤小豆湯、麻杏石甘湯。

三、正虛，衛外失固，風寒侵襲

表虛風擾，營衛不和：蕁麻疹最主要的致病因素是風邪，此證俗名鬼風疙瘩，由汗出受風，或露宿乘涼，風邪多中表虛之人，初起皮膚做癢，次發扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。風的來源有二：一為自然界的外風，二為體內的內風。內風可以由陰血虧虛，虛風內動；或者進食魚蝦、羊肉等動風之物；或者因血分伏熱，血熱生風。加之外風侵襲，引動內風，致使內不得疏泄，外不得透達，郁于肌腠，邪正相搏而發病。

1.表虛，衛外失固，風寒侵襲證

多為慢性蕁麻疹，平素體質差，風團反復發作，遷延不愈。

臨床癥見：風團，塊小，色淡、淡紅或蒼白，時起時伏，于汗出受風或浴后受風時加重，或遇風寒而發，反復不愈，瘙癢劇烈，常伴有自汗、多汗、惡風、易感冒等癥狀。舌質淡，苔白，脈沉緩。

治以益氣固表，調和營衛。常用方：玉屏風散合桂枝湯、過敏煎等。

遇冷水、冷甚者加熟附子、細辛、干姜、蛇床子溫陽散寒；自汗、多汗、汗出明顯加龍牡加山茱萸、生龍骨、生牡蠣；劇癢加僵蠶、蒺藜、蛇床子。

2.氣虛，衛外不固，風寒侵襲證

多見于肺脾氣虛，或中氣虛弱不振者。經云：“肉不堅，腠理疏，則善病風”。氣虛無力升舉清陽，衛氣生化無源，敷布不力，衛外失職，易感風寒而發病。

臨床癥見：每遇冷空氣刺激則周身痛癢，抓搔后出現風團。病情時好時壞，遷延不愈。平素易于感冒，面色萎黃，形神疲倦，氣短乏力，納呆、語聲低微，動則汗出而喘，腹脹、便溏，舌質淡，苔薄白，脈沉軟無力。

治以補中健脾，益氣固表。常用方：玉屏風散合桂枝湯、過敏煎，合用補中益氣湯、四君子湯、參蘇飲、黃芪桂枝五物湯。

3.血虛，衛外不固，風寒侵襲證（血虛寒厥證）

可見于血管性水腫及寒冷性蕁麻疹。素體、久病體虛，血虛，風寒侵襲而發。

臨床癥見：血管性水腫：皮膚局限性水腫，邊界不清，正常膚色，微癢，遇陰冷天氣，或冒雨受寒后易發。好發于眼瞼、口唇、耳垂、外陰等組織較疏松的部位；寒冷性蕁麻疹：寒冷季節遇冷風、冷空氣、冷水刺激時，四肢及頭面等皮膚裸露部位隨即起風疹團，淡紅色，瘙癢難忍，遇熱可緩解。冬季早晚外出雖戴手套、圍巾、口罩，也發。面白無華、少華，或面、指掌皮膚略黯，畏寒肢冷，手足厥冷，觸之冰涼或四肢不溫，唇淡，舌質淡或暗淡，苔薄白，脈沉細或脈細欲絕。

治以溫陽通脈，散寒通絡。養血活血，溫經散寒，祛風止癢。常用方：當歸四逆湯，當歸飲子。

寒盛加附子助桂枝、細辛溫經通陽散寒；氣虛加黨參、黃芪，或合補中益氣湯補中益氣升陽；癢加加荊芥、蟬蛻、全蝎、白鮮皮祛風瘙癢；失眠加夜交藤、合歡皮、龍牡安神；上半身重加麻黃、羌活；下半身重加蒼術、薏苡仁。

4.陽虛，衛外不固，風寒侵襲證

陽虛感寒所致的頑固性蕁麻疹。

臨床癥見：除惡寒怕冷表現外，還有精神萎靡，肢體困倦乏力、嗜睡，脈微細等。

治以益氣固表，溫陽散寒止癢。常用方：玉屏風散合桂枝湯、過敏煎，合補中益氣湯、麻黃附子細辛湯、再造散。