對DRG付費潛在風(fēng)險的分析與對策探討

劉溢雯

（江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，江西 上饒 334000）

一、DRG付費的潛在風(fēng)險

從本質(zhì)上來講，DRG屬于是一種醫(yī)療管理工具，它可以建立起一套疾病診斷分組體系，使同組病例的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出期望相同，從而實現(xiàn)對醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配優(yōu)化，在臨床、預(yù)算、績效以及支付等多個領(lǐng)域當(dāng)中，均能得到有效應(yīng)用[1]。如基于DRG的付費制度，便能為患者提供便利，減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但是從推行DRG付費的現(xiàn)實情況來看，其也還尚存一些潛在的風(fēng)險。

1.隨意操縱編碼

在DRG付費的預(yù)算制度下，不排除通過隨意操縱編碼，以此來獲得更多收益的情況出現(xiàn)，這便形成了一個不可忽視的潛在風(fēng)險，既會對DRG數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和監(jiān)管帶來更大的難度，同時還會影響到醫(yī)保體系的正常運行。

2.挑揀、推諉患者

推行DRG付費后，就醫(yī)生來講，會對短病程、輕癥狀的患者，具有傾向性，因而可能會挑揀、推諉患者，從而將一部分的患者轉(zhuǎn)向門診，達(dá)到高效利用病床，收治更多患者，增加收益的目的。原因是在DRG付費制度下，醫(yī)療服務(wù)價格的基線以病例組合指數(shù)為準(zhǔn)，一些治療難度更大，需要長時間住院的病種，其病例組合指數(shù)可能反而更低。

3.影響護(hù)理工作質(zhì)量

在病例組合指數(shù)中，還并沒有將護(hù)理因素作為績效的考核指標(biāo)，這或許會造成醫(yī)院將更多的注意力，放在醫(yī)療資源的使用和住院費用的控制上來，而對護(hù)理卻并不是非常重視，影響對患者的護(hù)理質(zhì)量。

4.升高再入院率

在醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評價中，再入院率是相當(dāng)重要的一項指標(biāo)，如果醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量差，患者病情尚未痊愈，或是刻意壓縮住院時間，提高病床利用率，便會導(dǎo)致再入院。而在DRG付費制度下，患者再入院率有著明顯的升高趨勢，這與醫(yī)院希望壓縮住院時間，高效利用病床，增加收益相關(guān)，對患者的健康來說，危害卻較大。

5.不利于新技術(shù)的推廣

臨床上，新的醫(yī)療技術(shù)推廣，能夠減少患者的痛苦，不斷提高患者的病情療效，更好地保障患者健康、安全。但是推行DRG付費制度后，醫(yī)院方面可能會為了控制成本，傾向使用成本更低的傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)，阻礙新技術(shù)的推廣，并削弱其醫(yī)療研究和創(chuàng)新的動力。

二、DRG付費潛在風(fēng)險應(yīng)對策略

針對DRG付費存在的潛在風(fēng)險，可以嘗試采取以下策略進(jìn)行應(yīng)對。

1.健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化平臺，強(qiáng)化編碼管控力度

DRG付費的實施，以及整套DRG工具的應(yīng)用，都需要先進(jìn)的現(xiàn)代信息化技術(shù)作為支撐，只有健全、高效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化平臺，這能幫助發(fā)揮出DRG工具的效用，預(yù)防可能發(fā)生的各類風(fēng)險。如作為醫(yī)院方面來講，應(yīng)當(dāng)通過信息化平臺建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院各部門之間、醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化和互聯(lián)互通。并且還要基于信息化技術(shù)，建立醫(yī)療產(chǎn)出績效評價系統(tǒng)、服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)等，為醫(yī)療費用支付和醫(yī)療質(zhì)量管理提供依據(jù)。再者是要強(qiáng)化編碼管控力度，如應(yīng)當(dāng)對DRG編碼分組和費率權(quán)重等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一，避免隨意操縱編碼的情況出現(xiàn)，嚴(yán)格管控病案首頁填寫，保證病案首頁填寫質(zhì)量，這樣才能為結(jié)算、支付提供更加完整、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。

2.嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度，確保患者快速就診

應(yīng)對挑揀、推諉患者的主要對策，是應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度。如果患者經(jīng)基層醫(yī)生的初步診斷進(jìn)入專科醫(yī)院就診，則醫(yī)保部門可以根據(jù)初診結(jié)果與最終的出院結(jié)果進(jìn)行對比，綜合給出相對合理的給付額度，同時也能促使疾病分組更加科學(xué)與便捷，更好的推行DRG付費。

3.加強(qiáng)護(hù)理績效考評，保證臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量

護(hù)理工作是醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要一環(huán)，對患者的病情治療和健康安全保障來講，具有著重大的影響。雖然目前病例組合指數(shù)并沒有有將護(hù)理因素作為績效的考核指標(biāo)，但是醫(yī)院方面必須要加強(qiáng)護(hù)理績效考評，針對患者臨床護(hù)理服務(wù)需求和專業(yè)技術(shù)能力，制定全面、詳細(xì)的考核指標(biāo)，提升和保證臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.落實內(nèi)外監(jiān)控，降低再入院率

作為醫(yī)保部門來講，應(yīng)當(dāng)基于大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立起更加高效的醫(yī)療信息化平臺及數(shù)據(jù)分析平臺，實現(xiàn)對DRG付費的數(shù)據(jù)信息匯總和大數(shù)據(jù)分析，為DRG費用支付標(biāo)準(zhǔn)、制度的優(yōu)化，提供更加科學(xué)、合理的參考依據(jù)，結(jié)合經(jīng)濟(jì)利益激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低再入院率。而且基于大數(shù)據(jù)、信息化平臺，還能夠?qū)崿F(xiàn)對醫(yī)院行為的監(jiān)督，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化水平。醫(yī)院可參照國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身臨床特點，制定適合于DRG的臨床路徑，并通過實時監(jiān)測及效果分析，不斷調(diào)整完善，在保證療效的前提下降低再入院率。

5.消除新技術(shù)推廣障礙，不斷提高臨床醫(yī)療技術(shù)水平

在國家的相關(guān)政策上，應(yīng)當(dāng)做出調(diào)整，對新技術(shù)的使用予以鼓勵，如允許某種疾病在新技術(shù)新方法的應(yīng)用推廣期間不按所屬病種的DRG支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，重新根據(jù)多方面的因素考慮，設(shè)置一個更加合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，避免醫(yī)院和醫(yī)生抵觸對新技術(shù)的使用。在新技術(shù)的效果得到驗證和穩(wěn)定之后，再重新進(jìn)行定價修正DRG支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院方面，也需要加強(qiáng)對臨床醫(yī)、護(hù)的管理和考核，提高醫(yī)生及護(hù)理人員應(yīng)用新技術(shù)和研究、創(chuàng)新的積極性，不斷提高臨床醫(yī)療技術(shù)水平。

結(jié)語

DRG付費的出發(fā)點和初衷，是利于患者的，可促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的改進(jìn)和優(yōu)化，降低患者的看病就醫(yī)成本。不過DRG付費還存在著一些潛在風(fēng)險，這會影響到DRG付費的積極效用，所以實踐中需要加強(qiáng)對DRG付費潛在風(fēng)險的應(yīng)對，有效的防范和解決風(fēng)險。