基于“重陽思想”論原發性骨質疏松癥的病因病機與治療

高美 唐愛華 陳文輝 李雙蕾 許淑華 張志勇

1.廣西中醫藥大學研究生學院，廣西 南寧 530000

2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023

骨質疏松癥是由骨量降低、骨組織微結構損壞，引起骨脆性增加、骨折風險升高為主要特征的疾病，骨質疏松癥包括原發性骨質疏松癥和繼發性骨質疏松癥。隨著我國人口老齡化進程的加快，原發性骨質疏松癥的患者逐漸增加，且此病對發病人群的生活質量、家庭及社會負擔有較大影響[1]。西藥治療原發性骨質疏松癥的不良反應較多、治療效果一般，而中醫藥治療原發性骨質疏松癥不良反應較少。“重陽思想”以“陽主陰從”為其核心觀點，認為顧護陽氣在治療疾病中具有重要的意義，本文自“重陽思想”出發來討論脾腎陽虛與原發性骨質疏松癥發生的關系，從而進一步探討應用溫腎健脾的中藥治療原發性骨質疏松癥的療效及作用機制，認為治療原發性骨質疏松癥應重視溫腎健脾。

1 “重陽思想”的內涵

“重陽思想”源于《黃帝內經》，是中醫認識疾病、治療疾病的重要思想理論之一。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也。”認為人體內之陽氣與自然界之天氣相應，陽氣的盛衰與人體健康呈正比。又曰：“凡陰陽之要，陽密乃固。”此句明確指出陽氣對于人體的重要程度，這也指導著后世的日常保健和疾病觀。后世醫家對“重陽思想”進行了繼承和發展，張仲景認為調護機體陽氣是治病之本，其著有的《傷寒論》一書中大部分的方劑至今仍廣泛運用于臨床，如“桂枝湯、理中湯、四逆湯、附子湯等”，這些方劑的配伍都重視溫陽、扶陽之法的應用。鄭欽安認為“人身一團血肉之軀，陰也，全賴一團真氣運于其中而主命，陽也。”指出“人之所以立命者在一口氣乎，氣者陽也，陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，自然百病不作”的觀點，在選方配伍上注重調護陽氣，并善用干姜、附子、肉桂等辛熱之品。盧鑄之提出：“病在陽者，扶陽抑陰；病在陰者，用陽化陰。”同樣說明重視陽氣的顧護在防治疾病中的重要性。

2 脾腎陽虛與原發性骨質疏松癥的關系

2.1 腎陽虛為發病之根本原因

《素問·逆調論》曰：“腎者，水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……名曰骨痹。”腎為水臟，若腎陽不足，引起外寒侵襲或寒邪內生，可致骨痹即原發性骨質疏松癥，因此認為腎陽虛可致原發性骨質疏松癥。現代研究表明腎陽虛為原發性骨質疏松癥的主要證型，謝雁鳴等[2]對520例原發性骨質疏松癥患者進行聚類分析研究，結果顯示原發性骨質疏松癥主要證型有7個，其中腎陽虛型有109例在7種證型中居首位。

2.2 脾陽虛為發病之重要原因

《素問·太陰陽明論》云：“四支皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”水谷雖飲入于胃，但精微物質的布散均賴于脾，且脾臟的運化、布散功能得益于脾陽的激發、推動，脾陽虛不能為胃行津液，則四肢筋脈肌肉失養，骨節活動不利，四肢不用；陽虛運化無力，氣血生化無源，無以養先天之本-腎臟，可使髓無所生，骨無所充，引起骨代謝異常，骨密度下降；誠如《脾胃論·脾胃勝衰論》載：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，足為骨蝕，令人骨髓空虛。”根據五行生克制化，脾病可累及腎臟，引起骨病，因此認為脾陽虛是原發性骨質疏松癥發病的重要原因。

3 溫腎健脾法防治原發性骨質疏松癥

3.1 溫腎健脾中藥治療原發性骨質疏松癥的臨床療效

脾為先天之本，腎為后天之本，脾臟化生的氣血可充養先天之腎精，助腎精化髓化骨，脾腎二臟正常的配合可以使筋骨堅強，四肢肌肉充滿靈活，且《陽氣盛衰論》認為：“陽氣者，乃化生精血、津液之本源，為人生立命的根本。”若脾腎陽虛則氣血乏源、骨無所充，致骨枯髓空，故在原發性骨質疏松癥的防治中溫補脾腎之陽非常重要。鞏彥龍等[3]應用有脾腎雙補、助陽壯骨之效的固本增骨方(炙黃芪、黨參、淫羊藿、補骨脂等)治療老年原發性骨質疏松癥脾腎陽虛型患者，結果實驗組骨密度(BMD)升高程度高于對照組，且臨床癥狀也明顯改善。孟山明[4]使用獨活寄生湯加減聯合西藥治療脾腎陽虛型的骨質疏松癥患者臨床總有效率顯著高于對照組，可以減輕患者的疼痛程度、增加腰椎及股骨頸骨密度、降低血清骨鈣素水平。另有研究指出應用補腎健骨湯配合針灸推拿治療脾腎陽虛型骨質疏松癥除可改善患者臨床癥狀及生活質量外，還可提高其血鈣、血磷水平及骨密度[5]。徐浩軍[6]研究發現具有溫腎健脾功效的溫腎強骨丸治療脾腎陽虛型的老年性骨質疏松癥患者，可以降低骨吸收指標(DPD/Cr值)，提高骨密度，改善骨代謝，使脆性骨折的發生率降低。黃琳玲等[7]運用益腎健脾的方藥治療脾腎陽虛型的絕經后骨質疏松癥可以提高患者的雌二醇(E2)及胰島素生長因子(IGF-1)水平進而改善骨代謝、增強骨密度。以上研究表明溫腎健脾中藥治療原發性骨質疏松癥在臨床上具有一定的優勢，可以改善患者的臨床癥狀、激素水平，提高其骨密度，降低血清骨鈣素及骨吸收指標。

3.2 溫腎健脾中藥治療原發性骨質疏松癥的作用機制

脾主肉，腎主骨，脾腎陽虛，四肢肌肉失養，骨骼充養不足，是原發性骨質疏松癥發病的關鍵病機，目前諸多研究指出溫腎健脾中藥治療原發性骨質疏松癥可以改善機體的骨代謝及肌肉代謝。例如，強勝林等[8]對摘除雙側卵巢的大鼠給予具有溫腎健脾之功的補腎固本方(淫羊藿、補骨脂、炙黃芪、黨參等)，12周后研究發現大鼠骨鈣素(BGP)、骨特異性堿性磷酸酶(BALP)的含量均降低，認為補腎固本方具有保護骨小梁結構，降低破骨細胞分化的作用。也有學者應用補腎壯骨湯(山藥、牡蠣、生地黃、黃芪等)治療骨質疏松性脊柱骨折患者，足療程后對比實驗組與對照組的實驗室指標提示實驗組的血清堿性磷酸酶(ALP)、血清抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TPACP-5b)均有較大幅度的下降(P<0.05)，認為具有溫腎健脾功效的補腎壯骨湯可以通過降低ALP、TPACP-5b來抑制骨吸收、降低骨轉化率[9]。有研究顯示補腎健脾壯骨方可能通過降低Ⅰ型膠原羧基末端肽(CTX)、骨特異性堿性磷酸酶(B-ALP)和Ⅰ型前膠原N端前肽(PINP)來提高絕經后骨質疏松癥患者的骨密度[10]。另有研究指出溫腎健脾中藥可能通過調節骨重建的信號通路來達到靶向治療的目的，例如：蛇床子素可激活β-Catenin-BMP信號通路；女貞子可調節OPG/RANKL信號系統；肉豆蔻中的提取物硫磺菊素可激活TGF-β信號通路；淫羊藿水提液可激活Wnt/β-Catenin信號通路；人參皂苷能夠影響Ras-ERK1/2信號通路；黃芪多糖能調節BM-SCS的代謝[11]。

4 小結

中醫古籍中并沒有原發性骨質疏松癥這一病名的記載，中醫多根據其病因病機及臨床癥狀將其歸于“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇。腎藏精，主骨生髓；脾為后天之本，脾虛則先天之腎精生化乏源，髓無以化，骨無以充，因此認為脾腎虧虛與原發性骨質疏松癥的發生發展密切相關。現代研究證明中藥治療原發性骨質疏松癥有極大的優勢，不僅具備有效性，其不良反應發生率也較西藥低[12]。有學者歸納總結了治療原發性骨質疏松癥的方劑，發現其中補益藥的使用數量最多，而溫補腎陽的藥物占絕大多數，其次為健脾、補益氣血之品[13-14]。

“重陽思想”作為中醫學的重要思想理論之一，其核心思想為陽主陰從觀，在治療疾病上重視使用扶陽、溫陽之法。通過對古代相關文獻的整理及歸納，認為原發性骨質疏松癥的主要病機為脾腎陽虛，經分析脾腎陽虛與原發性骨質疏松癥發生的關系及溫腎健脾中藥治療原發性骨質疏松癥的療效及作用機制，認為溫腎健脾中藥治療原發性骨質疏松癥具備一定的科學性、可行性，故遣方用藥時需注意添加溫腎健脾之品。但目前關于原發性骨質疏松癥的辨證分型尚不統一，相關作用機制的研究也缺乏大樣本、多中心的完全隨機對照實驗。因此，可以加強對溫腎健脾中藥治療原發性骨質疏松癥作用機制的研究，發掘中醫理論與現代科學的結合之處，以發展、發揚我國中醫藥理論的優勢。