白澀癥源流淺析

李俊鋒，柳成剛，王曉麗

白澀癥是指以自覺眼內干澀不適，甚則視物昏朦為主癥的眼病[1]。對于該病最早的記載可追溯至晉代《針灸甲乙經》[2]中有關目澀的論述。后至隋唐年間，各醫家著作多描述其癥狀表現，鮮有提及療法。直至宋朝才出現明確的治療方藥，明清時期其辨證論治體系趨于完善。本篇將從病名、病因病機及治療3 個方面對白澀癥的相關病證論述進行整理和綜合，以挖掘內涵。

1 病名沿革

眾醫家對此病的認識各不相同，歷史上關于此病的病名記載繁多，本文整理出“目澀”“眼澀痛”“白眼痛”“干澀昏花”“神水將枯”“瞳神干缺”“白澀癥”“神氣枯瘁”八種命名，梳理源流如下。

晉代皇甫謐《針灸甲乙經》[2]曰：“目澀身痹……臨泣主之”，首次提出目澀之癥，因其描述簡單、癥狀明確，多被后世引用，這可能是最早有關白澀癥類似證候描述的文獻記載。《海藥本草集解》[3]曰：“訶子(訶梨勒)按徐表《南州記》云：生南海諸地……治眼澀痛”。《南州記》已佚不可考，邱澤奇[4]認為，該書成于東晉至劉宋年間。“目澀”“眼澀痛”這2 種命名對后世隋唐乃至宋代年間產生深遠影響。

隋代《諸病源候論》[5]曰：“其液竭者，則目澀”。后世唐代《龍樹菩薩眼論》[6]中沿用巢氏論述，亦言：“其液竭者則目澀”，均認為該病為淚液枯竭所致。時至北宋，朝廷組織醫官對北宋及以前方書方藥進行整理，《太平圣惠方》[7]及《圣濟總錄》[8]此類官修方書中，載有大量以目澀為兼證的疾病之治療方藥。另外《太平圣惠方》[7]中載有“治眼澀痛諸方”，首將此病作為單獨病癥論述。

至于明代以后，該病的描述更為詳盡，眾醫家對其病機及治療方面有了更加深刻的認識，尤以王肯堂《證治準繩》[9]論述最為全面。其記載此病名為“白眼痛”，并根據癥狀表現辨證分型。《證治準繩》[9]中亦首見“干澀昏花”“神水將枯”“瞳神干缺”3 種病名記載。其言干澀昏花之癥曰：“目自覺干澀不爽利，而視物昏花也”，與中醫眼科學之白澀癥類似，后世醫家論述時亦多沿用干澀昏花之病名。另外首次提出，此癥亦可見于急危重病，曰：“五十以外人，糞如羊矢，而目病神水將枯者死。”年老素體陰虧，糞如羊矢者津液亦大傷，神水將枯為陰脫之兆，另有“瞳神干缺證，其睛干澀，全無淚液”與本病癥狀相似。

傅仁宇于《審視瑤函》[10]中言：“此癥南人俗呼白眼，其病不腫不赤，只是澀痛”。筆者考察傅仁宇與王肯堂生平住址，推測傅氏所言“南人”即為王肯堂，其將王氏之命名白眼痛簡稱為白眼。另曰：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀”。補充王肯堂對此病癥狀的描述，認為此病并無紅腫的外在表現。首次提出白澀癥之病名，沿用至今。

后至清代，黃庭鏡提出神氣枯瘁這一病名，其于《目經大成》[11]中言：“視而昏花，開閉則干澀異常……氣象漸變枯敗如死人，故曰神氣枯瘁”。根據癥狀描述，推測此癥可由干澀昏花證演變而來，若繼續失治誤治，可能壞病遷延為神水將枯。

2 病因病機

白澀癥的發生與多種因素有關，外感邪氣、臟腑內傷、情志失常、飲食勞倦等因素均可致病。中醫學認為，其基本病機為津傷陰虧，眼目不得濡養，本病的發生亦與多個臟腑相關。

2.1 風熱搏結，邪熱留戀

肺氣旺盛，則全身氣機調暢，五臟六腑之氣順達于目，目得其養而明潤[12]。邪氣郁肺，則宣發失常，通調不利。《太平圣惠方》[7]曰：“小兒心肺壅滯，內有積熱，因其解脫，風邪傷于皮毛，入于臟腑……目澀多渴”。臟腑郁熱，復感外邪，風熱搏結，開泄傷津。明代官修《圣濟總錄》[8]中亦有類似論述：“小兒體性純陽，熱氣自盛，或因觸犯風邪，與熱氣相搏……目澀多渴是也”。此二證均為外感風熱之邪致病，此外亦有伏邪致病，郁而后發。如《證治準繩·雜病》[9]言：“不腫不紅，但沙澀昏痛者，乃氣分隱伏之火，脾肺絡有濕熱”。《審視瑤函》[10]中亦論及：“白眼痛有表里等癥……有不紅腫而澀痛者，火伏氣分”。又曰：“氣分伏隱，脾肺濕熱”。此證則多因外感風熱實邪，余熱未清，氣分伏火，致肺脾蘊有濕熱，一者傷津灼液，又或津液輸布不暢，淚液減少而致澀痛。

2.2 郁熱壅滯，津液枯竭

臟腑郁熱可致此癥，其蒸灼津液或氣機壅滯，津液不得濡養故目澀。其中肝氣通于目，故臟腑積熱中尤以肝熱上擾最易導致目澀，如 《秘傳眼科龍木論》[13]所言：“臟腑邪熱傳于肝，真氣不榮于目，故目澀也”，認為邪熱乘于肝，精氣不能濡養于目而致目澀。后世《太平圣惠方》[7]責其病因為：“臟腑壅滯，熱毒積蓄在內，不得宣通之所致也”。認為邪熱擾亂氣機，眼目不得精氣以榮。《嚴氏濟生方》[14]言：“涎稠目澀……此皆陽偏勝而為積熱之證也。”清代顧錫亦于《銀海指南》[15]中曰：“心腎水火不交，燥邪復克肝脾，兩目干澀，久視無光”。此二證均為陽勝陰虧，煎灼陰液所致。

2.3 肝血不足，目竅失養

《黃帝內經·素問》[16]曰：“肝受血而能視”。肝主藏血，肝臟對血液的貯藏和調節功能失常，往往出現血不養目，兩目干澀等癥狀。《銀海精微》[17]中有記載：“婦人遇行經之際，眼目澀痛者何也？ 答曰：肝虛也”。此為婦人行經失血，肝經愈加虛損之故。《太平圣惠方》[7]另有“肝勞寒則目澀閉不開”之論。肝血不足已不能濡養，復有寒邪凝滯，目澀更甚。清代林之翰《四診抉微》[18]言：“肝絕，則目澀欲睡”。據以上醫家論述，可見肝血不足與目澀的關系非常密切。

2.4 飲食不節，勞倦傷陰

此證由于飲食不節，腸胃積滯、脾胃濕熱蓄積或寒濕阻遏，氣機不暢，目竅失養；或房事不節，傷及真陰；或勞思過慮，用眼過度，雙目久不得潤所致。《審視瑤函》[10]曰：“精虧血少虛損，則起坐生花；竭視酒色思慮，則昏蒙干澀”。傅仁宇認為，精血虧虛，真水不足，水不得制火，邪熱復傷及真陰。又曰：“因勞瞻竭視，過慮多思，耽酒恣燥之人，不忌房事，致傷神水，目必有此癥”。勞倦用目傷脾，嗜酒辛燥傷津，房勞傷陰導致目失濡養，并首次提出調護原則，應謹慎保養，以防變病。《目經大成》[11]曰：“多因勞瞻過慮，耽酒恣欲，五火熬傷神水而致”。黃庭鏡認同傅仁宇火盛侮水的觀點，亦揭示此病的病機為津傷陰虧，眼目不得濡養。

2.5 情志失常，淚液枯竭

《諸病源候論》[5]中首次提出了情志失常為該病的致病因素，其曰：“若悲哀內動臟腑，則液道開而注下，其液竭者，則目澀”。此為情志之極，悲哀愁擾，上液之道不密，淚流過多而致淚液枯竭。

3 治療方法

宋代以前，此病常作為消腎、疳積等疾病的兼癥出現，專科治療記載甚少。《太平圣惠方》[7]中“治眼澀痛諸方” 為歷史上首個記載該病專科治療方藥的論述。至于明代，隨著多部眼科專著的深入探討，該病的辨治理論已趨于完善，治療方法逐漸豐富，大致總結如下。

3.1 內治法

3.1.1 祛風清熱風為陽邪，易襲陽位，上擾頭面。楊倓的《楊氏家藏方》[19]中載有天麻丸“治風氣壅盛，頭疼目澀”，另有天麻除風丸[19]在天麻丸基礎上復加黃芪、山藥、當歸等以補氣養血助祛風之力。楊倓首創扶正之法輔助袪風治療目澀。若兼有熱者，則應祛風清熱，如《圣濟總錄》[8]中又載有犀角湯治“五臟風熱氣壅，眼干澀痛赤”；地骨皮湯、人參湯“治心肺風熱”。此外，風證有臟腑生風與外感風邪之差異，故《圣濟總錄》[8]中有“郁金散”治外感風熱搏結，疏風清熱透邪。

3.1.2 清熱利肺此證為濕熱壅遏于肺，病位已不在表，故治宜清熱瀉火，燥濕化痰以宣通氣機。正如《楊氏家藏方》[19]中以麥門冬散：“治肺壅氣不升降，中脘有痰，口燥舌干，眼澀多眵”。方中養陰兼燥濕同用，清宣與斂肅并行，通調肺氣，調暢氣機。《審視瑤函》[10]則同樣以清熱利肺之法治療“氣分伏隱，脾肺濕熱”之證，選用桑白皮湯。

3.1.3 清熱瀉火此法多用于臟腑實熱之證，且臨證常見心肺熱盛之證。《太平圣惠方》[7]載有柴胡散治療“由心肺實熱，傷于氣血……眼澀唇干”。《圣濟總錄》[8]中有滑石湯治療“治心經蘊熱，眼干澀痛。”傅仁宇認為，白眼痛為火伏氣分，肺經郁熱之證，《審視瑤函》[10]中以“瀉白散”清降肺火。

3.1.4 清肝明目 肝開竅于目，若肝火亢盛，循經上炎，則致眼干澀痛，故當治以清肝明目。《太平圣惠方》[7]的“治眼澀痛諸方”中載有“菊花散”“玄參散”滋陰瀉火、清肝明目，兼加風藥透達郁熱。另載有車前子丸曰：“治肝中久熱，目常澀痛”。后世《圣濟總錄》[8]中車前子湯繼承其治療原則，均為清肝明目之代表方劑。

3.1.5 健運脾胃 脾胃為臟腑陰陽氣機升降的樞紐[20]，脾氣散精，上歸于肺，輸布水谷精微。若濕氣困脾或脾陽郁遏，則清陽不升，目竅失養。故當治宜健運脾胃，兼以明目。明代《神農本草經疏》[21]曰：“脾虛則目澀，得補則澀除”。繆希雍尤為重視補益脾胃在治療目澀方面的作用。《圣濟總錄》[8]載：“治脾虛……舌干眼澀……和順三焦，消化痰飲，七氣湯方”，首次提出以健脾化痰法治療眼澀。《銀海指南》[15]言：“肚腹膨脹，胸膈不舒，兩目干澀或沿爛，此乃中焦病也，治宜消積行氣”。顧錫辨該病病位在中焦，消積行氣則癥狀自愈，見解獨到。太醫院《秘藏膏丹丸散方劑》[22]曰：“羊肝散”專治“遠年近日一切虛人患目及云翳遮睛，干澀昏花”，方中人參、白術補益脾氣，助羌活、蛤粉祛濕，青羊肝行明目之功。

3.1.6 補血養陰 《銀海精微》[17]載當歸補血散治療婦人行經之際，肝經虛損，眼目澀痛之癥。《太平惠民和劑局方》[23]中人參荊芥散治療“婦人血風勞氣，身體疼痛，頭昏目澀”。治風先治血，血行風自滅，故治宜養血祛風之法。方中加以人參補氣，氣為血帥，故能生血、生津，行血、行津[24]。血虛既可生風，陰虧亦可化火。如明代薛己《內科摘要》[25]載有加味逍遙散：“治肝脾血虛發熱……目澀”。另有清代何夢瑤《醫碥》[26]記載清燥養榮湯，言：“下后或數下亡陰。瘟病有宜下者，不得已數下之，致兩目澀”。此為陰虧化火，重傷津液，故治宜補血養陰清熱。

3.1.7 滋補肝腎 目受肝血所養，肝腎同源，滋生精血。若腎精充足，肝血充沛，則目無失養之憂。故肝腎虧虛者當滋補肝腎，精血盈灌則眼目明潤。《太平圣惠方》[7]言：“治消腎煩渴……唇干眼澀，身體乏力，干地黃丸”《圣濟總錄》[8]曰：“治消腎，口干眼澀……金銀箔丸方”。以上二方均為治療消腎，此病后期病機為肝腎陰虧，精氣不能上榮于目而出現目澀癥狀，故治以滋補肝腎。《證治準繩·類方》[27]載有明目地黃丸，方中以生熟地黃直補肝腎，又佐以防風，治療肝腎俱虛，風邪所乘，熱氣上攻導致的目澀多淚。《審視瑤函》[10]中記載四物五子丸，曰：“治心腎不足，眼目昏暗”。吳謙在《醫宗金鑒》[28]中亦提及四物五子丸，滋養真陰，兼以抑火，以培其本。另外《筆花醫鏡》[29]亦提及六味地黃丸治療目干，可見滋補肝腎法在治療該病中療效顯著。關于滋補陰精中藥的現代藥理學研究亦表明，該類中藥可增加相關酶的活力，促進淚液生成并影響其分布，減少干澀癥狀的發生[30]。

3.2 外治法

3.2.1 點眼法 點眼法為白澀癥的主要外治療法。《太平圣惠方》[7]載有枸杞汁點眼方治眼澀痛。此外醫籍中多有提及以膽汁治療此病，如《普濟方·身形》[31]曰：“二百味草花膏出仁存方，治白眼”。另有《證治準繩》[27]中“黃牛膽煎”主治眼目干澀昏花，方中含豬膽汁、黃牛膽汁、羊膽汁、鯉魚膽汁、熊膽汁，五種膽汁并用共奏明目之功。

3.2.2 針灸治療 中醫特色的經絡系統為針刺治療眼部疾病提供理論基礎。晉代皇甫謐早在《針灸甲乙經》[2]中論及臨泣穴有治療目澀的作用，系對該病最早的論述。《太平圣惠方》[7]曰：“前關二穴……理風……目眩目澀”“液門二穴……主……目澀”。《勉學堂針灸集成》[32]中提及瘈脈的功效，曰：“主治……目澀眵膏”。歷史上，眾醫家在白澀癥的針灸治療方面僅局限于單個穴位的功效，近現代醫家通過總結實踐，進行穴位配伍，并創立眼針、電針等特色療法，豐富了針灸療法的內容。近5 年國內外試驗研究[33]表明，針灸可抑制炎癥因子促炎活性反應、抑制淚腺組織細胞凋亡，促進淚液分泌。

4 小結

綜上所述，白澀癥的辨治由歷代醫家發展創新，已建立完善的理論體系。白澀癥的病因較為復雜，是一種難治愈且易復發的慢性疾病[34]。現代臨床應用中，國際上治療此病的方法仍以人工淚液緩解癥狀為主[35]，通過替代治療進行局部對癥治療。中醫藥應發揮其特有優勢，突破治療瓶頸，豐富治療手段，以提高臨床療效。