吳烈應用麻黃劑從上焦論治眼底黃斑水腫經驗探討

李媛媛，吳烈，張億，桑子瑾

黃斑水腫是臨床常見的嚴重損害視功能的一類眼底病變或并發癥，與眼內炎癥、視網膜血管疾病、眼內手術及視網膜變性等有關，水腫可呈彌漫分布，造成黃斑視網膜增厚，也可呈蜂窩狀積聚形成黃斑囊樣水腫[1-2]。隨著現代醫學的發展，黃斑水腫相關的病變范疇逐漸擴大，及時治療黃斑水腫對于保護、提高視力尤為重要。目前，國際上流行的有玻璃體腔注射糖皮質激素、抗血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF) 及視網膜激光光凝等多種方法，雖然短期內可以減輕黃斑水腫，但會很快復發，反復多次治療卻不能治愈[3]。近年來，中醫藥在治療黃斑水腫方面發揮了獨特的優勢，聯合抗VEGF 藥物治療可顯著改善視力、減輕黃斑水腫，并能減少抗VEGF 藥物使用次數，預后較佳[4-5]。吳烈教授(以下簡稱“吳老師”)眼體同辨，針對各種原因引起的黃斑水腫，在西醫明確診斷及病變解剖部位的情況下，從三焦論治黃斑水腫，輔以活血化瘀、補腎益精、滋陰清熱等全身辨治，取得較好療效。其中，在從上焦論治黃斑水腫理論中，麻黃劑的應用尤為突出。筆者有幸跟隨吳老師學習，得其傳道、授業。本文擬結合麻黃劑的應用理論探討吳老師應用麻黃劑從上焦論治眼底黃斑水腫經驗，以期為眼底黃斑水腫的治療提供新思路、新方法。

1 麻黃劑的來源與應用

麻黃劑又名麻黃湯類方，最早見于清代傷寒學家柯韻伯的《傷寒來蘇集》[6]，其后于著名醫家徐靈胎處得以更進一步的發展，并著成醫書《傷寒論類方》[7]。其將傷寒論方劑分為十二類，包括桂枝湯類、麻黃湯類、葛根湯類、柴胡湯類、梔子湯類、承氣湯類、瀉心湯類、白虎湯類、五苓散類、四逆湯類、理中湯類、雜法方類，每類先定主方，其后附以同類諸方[8]。麻黃湯類方以麻黃湯為主方，包括有麻黃湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、大青龍湯、小青龍湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯。在麻黃湯類方的主病中，單經病者，有發汗解表的太陽表實之麻黃湯證；多經合病者，有兼溫里的太陽太陰合病的小青龍湯證、太陽少陰合病的麻黃附子細辛湯證，有兼清里熱的太陽陽明合病的麻黃杏仁甘草石膏湯證、大青龍湯證等。

麻黃湯用于太陽傷寒表實證，癥見發熱、惡寒、無汗、頭項強痛、身痛、腰痛、骨節疼痛、喘、脈浮等。小青龍湯用于太陽太陰合病，具有太陽表實證兼見水飲內停的咳吐清稀泡沫痰、口涎清稀量多、舌苔白膩、脈兼有弦象或滑象等水飲內盛者宜。劉渡舟[9]述麻黃湯類方以麻黃湯為首，主要是為發散太陽經表寒邪而設，或加石膏兼清陽郁，或加干姜、細辛兼化內飲，或加石膏、杏仁清熱開郁平喘，或加附子溫經散寒等。陳瑞春[10]言，麻黃湯類方主要用于表實寒證及其兼變證，基于麻黃湯類方辛溫解表、宣肺發散之功，可用于表寒實證、表兼濕熱證、表兼里水證、表兼里虛證。綜合觀之，以往臨床上麻黃劑主要功效為發汗解表、宣肺開郁散邪。

2 麻黃劑主藥的性味功效

麻黃劑以麻黃、桂枝為主藥。麻黃，辛、微苦，溫，張元素在藥類法象中將其歸為味之薄者，云其“氣味俱薄，體輕清而浮升，陽也”[11]。故麻黃輕清浮升之性與辛溫之性決定了其走肌表散寒、熱邪氣，入經絡逐陰凝寒毒，歸肺臟開肺郁復治節的功效。水氣之病可流行各處，肌表可也，臟腑可也，眼底黃斑區亦可也。自古用此藥、此法消水腫者甚多，最為后世所推崇的莫過于《傷寒論》 太陽病及其與他經合病、《金匱要略》中的水氣病中的應用[12-13]。其中，用麻黃當有其用藥指征，可用于在表屬實者，陰寒深入骨節筋骨者，寒熱等無形邪氣、水血等有形邪氣郁閉而亟需出路者，肺治節無權致氣機升降出入失常而致上焦、下焦閉塞者等。有畏其發散太過而致亡陽之禍者，是其不懂方之配伍，不曉藥之用法皆在佐使之間，若真實對證，又何懼過汗之虞。《景岳全書·本草正》[14]言麻黃：“凡宜用散者，惟斯為最”。桂枝，辛、甘，溫，與麻黃配伍一者可增強發汗解表的功效，共奏發汗、利水消腫之功；再者，桂枝除解表散邪作用外，還有入經絡溫運氣血助血行，而療“血行不利而為水”者。

3 黃斑水腫的中西醫認識

黃斑水腫作為臨床上常見的并發癥，其病變機理較為復雜，一般認為與視網膜內屏障(毛細血管內皮細胞屏障)、外屏障(視網膜色素上皮細胞屏障)功能損害，液體在黃斑區視網膜細胞間積聚有關[15]。黃斑區視力非常敏銳，黃斑水腫可以引起視力下降、視物變形，甚至視細胞凋亡、視網膜纖維化而導致永久性視力喪失[16]。

古代中醫眼科無黃斑水腫相關記載，從臨床表現判斷，可歸屬于中醫眼科“視瞻昏渺”“視直如曲”“暴盲”等范疇。既名水腫，中醫多以水腫、水氣、痰飲等論，故又將眼底黃斑水腫歸屬于傳統中醫“水腫”“痰飲”病范疇，對諸“水”的辨治亦可指導黃斑水腫的辨治。《素問》[17]有言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。”“三焦者,決續之官,水道出焉。”故胃、脾、肺、腎、三焦五臟經氣正常，水精方可四布。

4 麻黃劑治療黃斑水腫

吳老師將傳統中醫學理論和現代醫學理論相結合，把視網膜組織在光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT) 下的視網膜分為三層：外層(外叢狀層、外顆粒層、外界膜層及光感受器細胞等無血管區)、內層(神經纖維層、神經節細胞層、內叢狀層、內核層等視網膜血管層)、色素上皮以外層(包括色素上皮層、Bruch 膜、脈絡膜血管層)，分別歸屬于上、中、下焦，并針對不同層次的水腫處以相應治法的方藥。病在上焦者，予宣肺發散、通經解表之品如麻黃湯、小青龍湯等加減；病在中焦者，予健脾溫陽化濕之劑如五苓散加減；病在下焦者，多予溫腎利水之品如真武湯加減，再結合整體，眼體同辨治療黃斑水腫[18]。應用麻黃劑治療黃斑水腫乃上焦論治之法，具體應用指征，首先眼底所累后極部是視網膜外層，由于缺乏血液循環，水液只能從組織細胞(如神經膠質細胞等)滲透發散消除，而上焦之宣肺開郁發散功能，有助于該層水腫吸收。多用于白內障術后黃斑囊樣水腫、中心性漿液性脈絡膜視網膜病變以及視網膜靜脈阻塞黃斑水腫等累及上述視網膜無血管區的疾病。其次為全身辨證，麻黃治表，當病在表，然其病在表者不單局限于惡寒發熱、無汗、脈浮緊等典型表現，還包括病發于孔竅、筋肉、經脈、皮毛、肌腠、骨節等淺表部位的疾病[19]，故五官、皮膚、風濕等病多用之，眼病用之亦收效頗多；其或不在表者但辨證屬郁者，亦可予之開郁逐邪，從上焦論治黃斑水腫，主要利用其宣肺發散、通經解表之功。麻黃劑可以從以下3 個途徑發揮作用。

4.1 開通辟門戶，水出有路

《靈樞·刺節真邪論》[20]言：“凡刺熱邪越而蒼，出游不歸乃無病，為其開通辟門戶，使邪得出而病乃已”。同理，黃斑水腫病在上焦者，宜宣通上焦，首選麻黃劑加減。常富業等[21]認為，黃斑水腫可歸為“隱性水腫”范疇，不能用傳統的方法對其進行辨證，需借助現代醫學檢查手段；并提出此乃玄府郁閉，導致氣的升降出入失常，治當開通玄府，予麻黃開通玄府之郁閉，氣機調暢而驅水邪發散而出，或從汗解，或歸于他途。即以麻黃劑開水腫之處的門戶，一者除與水腫相關的寒熱邪氣，邪氣除則水液無所依附，消之易且速；二者開玄府之郁閉，氣機得暢，郁積之水行散開來，或從汗解或加入機體的津液升降循環，或歸脈絡共助血行。

4.2 通其臟腑，水得輸布

《金匱要略·水氣病》[13]言：“血不利則為水”。《素問·熱論》[17]言：“治之各通其臟脈，病日衰已矣”。即開通各臟經氣脈絡，五臟元真通暢，人即安和。《素問·經脈別論篇》[17]雖言：“五經并行，水精四布”，然總歸上、中、下焦三部，其主要相關臟腑為肺、脾、腎三臟。張景岳[14]有言：“水為至陰，其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”麻黃劑主要作用于肺，肺為水之上源，位居上焦，若霧露之蓋，布散津液潤澤周身；肺主通調水道，暢達三焦。用麻黃劑可開肺郁，肺郁得開，一者，津液可下輸膀胱而使水邪從小便而解，有提壺揭蓋之妙；二者，肺與大腸相表里，上郁得開，下自通暢，水邪隨大便得出。因此，肺脈通，則肺功得復，水邪有出路。

4.3 溫經通脈，水得運散

《素問·逆調論》[17]云：“夫水者，循津液而流也”；《靈樞·百病始生》[20]云：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成”；《諸病源候論》[22]有“若氣血俱澀，則多變為水病”之說；唐宗海[23]指出：“血積既久，亦能化為痰水。瘀血化水，亦發水腫。”是故血之不行則瘀滯脈中，脈不暢則氣不能行，氣不行則津液不得正常輸布，郁而滲于脈外成“水腫”之候。黃斑水腫多起于血管、上皮細胞液外滲致液體在黃斑區視網膜細胞間積聚，常見于視網膜脈絡膜血管病變，如視網膜靜脈阻塞、糖尿病性視網膜病變、葡萄膜炎、視網膜血管炎等。黃斑水腫多發于血流不暢的脈絡之疾，血不利則為水，由此觀之，此解可矣。

麻黃劑之主藥麻黃、桂枝，麻黃可入經絡逐陰凝寒毒，溫行脈絡之氣，桂枝溫通經脈，二者合用，溫行氣血，通經脈，行津液，消水飲。配伍活血化瘀的當歸、川芎，利水的茯苓、澤瀉等，共奏溫經通脈，活血利水之功。

5 麻黃劑的使用注意

麻黃宜用生者，取其輕清發散之功。生麻黃發汗解表，利水消腫力強；炙麻黃性溫偏潤，辛散發汗作用緩和，以宣肺平喘力偏勝。臨證當靈活選用麻黃劑，注意配伍及其用量，寒閉者取麻黃湯、小青龍湯之意，做驅邪之用，配伍辛溫之品，用量9～12 g。熱邪、水邪、血瘀等邪氣郁者，可取麻黃杏仁甘草石膏湯、大青龍湯、麻黃加術湯、麻黃連翹赤小豆湯等之意，稍加麻黃開郁除邪，開郁之用可取6～9 g。郁伴陽氣虛者，可取麻黃附子細辛湯、陽和湯等之意。純熱郁者配伍大隊寒涼藥物使用當減其用量，作開門之用3～6 g 為宜。有出血傾向、陰虛血虛者當慎用。久服傷元氣令人虛，中病即止，后期注意固本培元。

6 病案舉隅

患者，男，63 歲，2019 年5 月10 日初診。主訴右眼視物模糊6 個月。患者6 個月前無名明顯誘因出現右眼視物模糊，就診于外院，查視力：右眼0.9，左眼1.0。眼壓：右眼11 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼12 mm Hg。右眼眼底彩照示：后極部沿顳下分支靜脈迂曲，散在出血點。診斷為“右眼視網膜分支靜脈阻塞”。治療予銀杏葉膠囊口服，每次2 粒，每日3 次；羥苯磺酸鈣膠囊口服，每次1 粒，每日2 次。后自覺視力較前下降明顯，查視力：右眼0.03，左眼0.9，矯正不提高。右眼眼底彩照示：后極部沿顳下分支靜脈大片狀出血及滲出，伴有黃斑區視網膜水腫。先后予3 次抗VEGF 藥物治療，第3 次抗VEGF 藥物治療后2 個月，復查視力：右眼0.4。為求中醫藥治療來診。查視力：右眼0.4(矯正不提高)，左眼1.0。眼壓：右眼12 mm Hg，左眼10 mm Hg。雙眼眼前節(-)，晶狀體密度增濃。散瞳查眼底： 雙眼視乳頭邊清色淡紅，視網膜動靜脈交叉征陽性，右眼黃斑顳下分支靜脈阻塞，小片火焰狀出血及滲出，累及黃斑區，黃斑水腫，中心凹光反射消失，左眼未見明顯異常。OCT示：右眼黃斑水腫(黃斑中心凹厚度：468 μm)。平素偶有頭暈、頭脹，偶有口苦，納、眠可，二便調，舌暗紅有瘀斑，苔薄白，脈弦細。既往高血壓病6 年，口服藥物控制，目前血壓平穩。西醫診斷：右眼視網膜分支靜脈阻塞；右眼黃斑水腫。中醫診斷：右眼視瞻昏渺(氣滯血瘀水停證)。治以行氣活血，化瘀利水。方用血府逐瘀湯合五苓散加減：柴胡10 g、枳殼10 g、當歸10 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g、豬苓10 g、茯苓10 g、桂枝8 g、苦杏仁10 g、三七粉沖服3 g，14 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯后分服。

二診(2019 年5 月24 日)：患者右眼視物模糊稍有緩解，口苦，舌暗紅有瘀斑，苔薄黃，脈弦滑偏數。右眼眼底出血、滲出部分吸收。OCT 示：黃斑水腫稍有減輕(黃斑中心凹厚度426 μm)。病情處于平穩期，然在原辨證的基礎上增肝膽火旺之征，原方加黃芩10 g 清肝膽火，以防火助氣逆、血又溢出之虞，28 劑，日1 劑，水煎服，早晚分服。

三診(2019 年6 月21 日)：患者視物模糊稍有緩解，口苦消失，舌暗紅有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。右眼視力0.4，眼底出血、滲出基本吸收，黃斑區彌漫性水腫，水腫減輕不明顯。OCT 示：右眼黃斑區視網膜神經上皮層彌漫性水腫(黃斑中心凹厚度438 μm)。血證已基本穩定，重點應轉向黃斑水腫的治療。予麻黃劑合五苓散加減，上方去活血化瘀之桃仁、紅花、三七粉，加麻黃8 g 以宣肺開玄府利水，28 劑，服法同前。

四診(2019 年7 月19 日)：患者右眼視物模糊較前緩解，舌暗紅有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。右眼視力0.6。OCT 示：右眼黃斑囊樣水腫(黃斑中心凹厚度346 μm)。效不更方，14 劑，用法同前。

五診(2019 年8 月2 日)：情況基本同前，黃斑水腫略有減輕、未見反復。患者訴小便黃，上方加澤瀉10 g 清熱利濕，14 劑，用法同前。

六診(2019 年8 月16 日)：全身無不適。右眼視力0.8，左眼1.0。眼壓正常。散瞳查眼底：右眼顳下方視網膜未見出血、滲出，黃斑區未見水腫。OCT 示，右眼黃斑囊樣水腫基本消失(黃斑中心凹厚度263 μm)。中病即止，防藥過病所，改用固本培元、養肝明目之法以善后。

隨診：9 個月，病情穩定。

按語：患者眼底出血、水腫，結合既往高血壓病史及舌脈，眼體同辨，辨證為“氣滯血瘀水停證”。初診時，患者視網膜出血、水腫，首先針對原發血證進行治療，沒有新鮮出血，處于瘀血、濁血期[24]，故予行氣活血，化瘀利水之法。雖水腫累及整個神經上皮層，當從中、上焦論治，但考慮到眼底出血乃氣盛火旺、血隨氣逆之證，而麻黃系屬風藥[11]，輕清上浮兼辛溫走竄之性，恐其上行、辛散之性引動火氣而再成血溢之癥，故暫不宜用之。二診，現口苦之癥，恐火有復燃之勢，予黃芩苦寒清降肝膽之火。三診，口苦消失，出血基本吸收，乃血證幾近平穩，氣機暢達、瘀血得散。經由治療血證，眼底出血、滲出基本吸收而黃斑水腫未有明顯消減之勢，后期當以治療黃斑水腫為主。黃斑區彌漫性水腫累及視網膜神經上皮層，未及色素上皮層，系屬中、上焦，故在上方基礎上去桃仁、紅花、三七活血化瘀之品，加入針對上焦證治之麻黃，以宣肺、開玄府、通水道、逐陰邪，《原機啟微》[25]中提到：“清陽不升，余邪上走空竅，宜做群隊升發之劑，羌活、麻黃、川芎”。服用28 劑后黃斑水腫明顯改善，后繼服14 劑后水腫基本消失。因麻黃乃汗泄之品，久服恐走散真元之氣，而令人虛，加之觀其舌脈，患者系屬肝木易亢之體，故予固本培元、養肝明目法以善后調理。中藥治療期間未予抗VEGF 藥物治療，隨訪至今未見黃斑水腫反復。雖言黃斑水腫在神經上皮層當從中、上焦論治，但要在證候允許的范圍內，當排除不可用因素后，即可用之。

7 小結

綜上，眼底黃斑水腫發生在視網膜外層者宜從上焦論治，多以麻黃劑宣通上焦為主，取得了一定的臨床療效。“三焦不利”是眼底黃斑水腫的核心病機和治療關鍵，上焦不利是視網膜外層水腫的主要病機，以麻黃劑宣通上焦乃其論治要點，具有一定的臨床價值，但仍有待于臨床進一步研究推廣。