國家級名老中醫(yī)石冠卿辨治痰核經驗舉隅

張奎明 崔應麟 葛鸞蝶 侯露陽 馬瑞紅

1.河南中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，河南鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂，河南鄭州 450002

石冠卿教授是國家首批名老中醫(yī)，第五、六屆全國人大代表，享受國務院特殊津貼。石教授懸壺60 余載，術精岐黃，工于醫(yī)理，精研《內經》，熟稔《傷寒》《金匱》，涉獵金元四家，撰寫《業(yè)醫(yī)必讀》《內經素問選注》等書籍，為經典的臨床應用提供重要參考[1]。石教授強調只有學有所本，探明真諦，理論透徹，靈活應用，方能精準辨證，其臨證以輕劑著稱，秉持“病愈繁，藥愈精”的原則，嘗謂用藥如用兵，貴精而不貴多，尤重顧護胃氣，“五臟六腑皆稟氣于胃，人有胃氣則生”，特別是內傷雜病，尤要權衡邪正輕重，慎用辛熱苦寒敗胃之品。石教授工善古方化裁，力求廉驗，譴方用藥，效如桴鼓，治療內外痰核經驗頗豐[2]。筆者整理石教授醫(yī)案，俯拾仰取，受益匪淺，現不懼淺陋、臻選石教授治療痰核案二則，拾萃如下：

1 痰核歷史沿革

痰核又稱結核，是中醫(yī)臨床常見病癥。該病病名最早見于《本草綱目》，泛指皮下腫勢如核的結塊[3]。而《素問·生氣通天論》載有“高粱之變……勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤”，提出肥甘厚味為痰核病因，卻未提及痰之概念。朱丹溪首次提出：“凡人身結核，皆痰注也。”言明痰濕凝結為結核病機。明代周之干《慎齋遺書·卷九》[4]提出“瘰疬，即痰核”之說，將瘰疬歸于痰核之列。研究表明，痰核可隨三焦管道流竄，上至咽喉則發(fā)梗阻，外達皮下則病結節(jié)，包括現代醫(yī)學的咽癔癥、甲狀腺結節(jié)、脂肪瘤等[5]。

1.1 癭瘤

本案病屬中醫(yī)學“癭瘤”范疇，癭瘤是以頸部結塊腫大、伴有壓迫癥狀的一種疾病，相當于西醫(yī)學的甲狀腺結節(jié)、甲狀腺腫瘤等疾病[6]。該病名首見于《神農本草經》：“海藻，一名落首……治癭瘤氣，頸下核。”而《諸病源候論·癭候》：“癭者，由憂恚氣結所生……而當頸下也，皮寬不急，垂捶捶然是也。”明確指出癭瘤病位和病性特點[7]。《外科大成·癭瘤》記載：“夫癭瘤者，由五臟邪火濁氣，瘀血痰滯，有所感而成，非正病也。”至此，癭瘤病因病機的理論框架基本成型[8]。

1.2 瘰疬

瘰疬是慢性感染性疾病，是由結核分枝桿菌引起的慢性炎癥，淋巴結相互粘連，融合成團，小者稱瘰，大者為疬，常于頸項部位牽連成串，累累如貫珠狀，故謂之瘰疬[9]。“瘰疬”病名始見于《黃帝內經·靈樞·寒熱篇》：“瘰疬在于頸腋者，皆何氣使生……留于脈而不去者也。”元代齊德之《外科精義》有言“其候多生于頸腋之間，結聚成核，初如豆粒，后若梅李，累累相連，大小無定……不能內消者，久必成膿”，詳細論述瘰疬的疾病過程[10]。在此基礎上，唐代王燾《外臺秘要·卷二十三》提出“肝腎虛熱則生疬”理論[11]。而清代許克昌對此加以闡述，于《外科證治全書·項部證治》言明“肝腎虛損，痰凝成疬”觀點[12]。至此，“肝腎虧虛為瘰疬之本，痰濁凝滯為瘰疬之標”逐漸成為后世醫(yī)家的共識。

2 病因病機認識

石教授依據該病臨床特點并結合古今醫(yī)籍的有關記載，尤其是“無痰不作核”學說，認為痰濁凝滯為“痰核”基本病機，而痰乃津液之變，津液若天之清露，流通周身，若外感六淫、內傷七情、飲食失宜，可致三焦氣化失司、通道受阻，氣失升降，水谷相乘，濁則為痰，故痰隨津液無所不至，伏于經絡、肌肉之間則為痰核。石教授有言：“皮下痰核者，肺為標，肝腎為本，脾為樞紐。”三焦氣暢則津液的蒸騰、運化、布散有序，痰濁自消。因此石教授在痰核治療上從三焦著手，主張通調三焦氣機、暢通三焦氣化的道路，并在溫陽、理氣、清熱、滋陰、消瘀等治療大法的基礎上，臨證應用消瘰丸加減白芥子、貝母、海藻、昆布、海蛤、牡蠣等消痰軟堅之品，標本兼治，使臟腑調和、痰核得消。

2.1 下焦腎失所主

津液的生成與輸布有賴于三焦的氣化，尤其是下焦腎元。腎位居于下焦，《太素·經脈標本》云：“腎為命門……為水火之宅。”故腎又稱水火之臟，腎陽是三焦氣化的動力之源，腎陰是津液代謝的物質基礎，三焦借助命門之火的溫煦及腎水的涵養(yǎng)發(fā)揮氣化作用，促進上、中、下焦對水液的轉化、輸布，使津液布散至周身。若腎失所主，則三焦水道不暢，水液代謝失常，易形成痰飲水濕等病理產物[13]。誠如《傷寒論·辨脈法》所言：“清邪中于上焦，濁邪中于下焦。”肝腎虧虛則水飲濁邪留滯人體下焦，久則結聚成痰。石教授認為下焦為病，責之在腎，主要病理表現為津液疏布失常，輕者二便異常，重者水腫結塊。津液布散失度，非其位則為邪，濁者為陰，聚于下焦，導致腎失所主，水濕停聚，濕邪黏滯膠著，久則成痰，泛溢肌膚，變生痰核[14]。

2.2 中焦脾失運化

脾居中焦，以膜與胃相連，是為后天之本、氣血生化之源。運化是脾胃的核心功能，包含水谷精微的消化吸收及水液的代謝，是化生人體生命活動所需營養(yǎng)物質的過程[15]。《素問·經脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。”脾胃受納健運有度，則水谷精微布散有權。金代李東垣《醫(yī)學發(fā)明·六經所主十二經脈之圖》有云：“故心肺在上，脾胃在中……通行十二經脈。”[16]而《諸病源候論·虛勞痰飲候》：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也。”點明脾胃功能受損，脾失健運，升清降濁功能失常，水濕積聚則變生痰濁[17]。上述說明三焦氣機升降及水液代謝有賴于中土脾胃的斡旋推動，石教授認為脾胃為三焦輸布水液的樞紐，脾氣的升發(fā)、胃氣的收納是三焦氣化、水液輸布的重要條件。此外，肺氣宣發(fā)、肝氣條達、腎水滋養(yǎng)皆與脾主運化功能密切相關。中焦脾胃功能失常，則下焦氣化不利，清濁不分而水濕停聚，脾虛散精無權則肺失宣降，水谷精微物質難以散發(fā)，故將激發(fā)陽明經氣、健運脾氣、恢復氣機升降作為調治疾病的關鍵，并根據不同病變部位采用不同的化濕藥物，使氣機上通下達、通暢無阻[18-19]。

2.3 上焦肺失宣降

三焦為津液輸布的通道，通過氣的升降出入、收散結聚而布散津液。腎在下焦主水，為水之下源，氣化則能出矣，而肺為華蓋，居上焦，主宣降，為水之上源，可通調水道，而水液代謝與腎氣蒸騰、肺氣宣降、肝氣疏泄緊密相關。石教授臨證總結認為痰核病證多與情志不遂密切相關，患者肝氣不舒，木火刑金，則肺氣郁痹，肝舍魂、肺藏魄，肝肺氣機不利則魂魄不守，易焦慮煩躁或悲傷抑郁，自覺癥狀隨情緒起伏[20]。清代張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》有云：“人之元氣自腎達肝，且肝達于胸中，為大氣之根本。”[21]肝氣上達可助肺氣宣降，肝氣下達可助腎氣蒸騰，且金水相生，乙癸同源，故治痰濕，應重肝肺[22]。石教授認為肝體陰而用陽，主疏泄氣機，其體易虛，虛則肝氣不升，肺失宣降，上下不通，水液結聚不化，隨氣滯于肌里膜外，久則煉液成痰。因此，肝肺氣機失常，可致水液陽化不及或陰化太過，如甲狀腺結節(jié)、脂肪瘤、痤瘡等[19，23]。

3 方藥應用經驗

3.1 下焦補腎化痰

石教授治療上多采用補腎啟元以利水濕，認為下焦為腎所主，津液輸布失常、痰核凝聚，當從腎論治，腎主氣化，滋陰潛陽以助腎氣。石教授辨治痰核，利水而不傷陰，清熱而不傷正，化痰宜先潛陽，并汲取金元醫(yī)家朱震亨潛陽補腎法，在補腎化痰之品中佐以牛膝、澤瀉以潛藏腎中清陽，配合時方，效如桴鼓。若遇痰核著于筋骨而俯仰不利、牽引作疼者，則選用《醫(yī)學衷中參西錄》之理痰湯，滋腎斂肺，降氣化痰。

3.2 中焦健脾升清

石教授治療痰核病證時，認為脾失健運，水濕停聚成痰，虛則水土不合，土不治水而壅于中焦，致使水道不通，津液運化失常，致使痰核凝聚，石教授多以益氣健脾化痰為法，常以四君子湯為基礎方進行調治，臨證喜用茯苓、白術對藥，益氣健脾，顧護胃氣，使脾土得松，痰濕得化。

3.3 上焦疏肝宣肺

石教授慣用地黃、白芍，滋肝陰、柔肝體，于滋陰降火方藥中加入柴胡、升麻等以疏肝理氣，調和肝肺氣機。如用清肝引經湯消補兼施，清利肝經濕熱所致痰核。對于肝失疏泄、肺氣郁閉所致痰核，石教授臨證多用宣法，選用麻黃湯、當歸六黃湯等，治以養(yǎng)陰清肺、宣肺散結、清熱化痰等法，配伍皂角刺、白芷、葛根、麥冬等。若痰核較重，可酌情配伍枳殼、夏枯草、蟬蛻等解表軟堅理氣通絡散結之品。

4 驗案擷英

4.1 癭瘤案

患者，女，65 歲，1992 年7 月20 日初診。患者自訴頸部淋巴結腫大8 月余，每于發(fā)熱則病情復發(fā)，遷延難愈。今因感冒又致頸部淋巴結腫大疼痛10 余日，遂至河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂就診，患者頸部腫塊柔韌而圓，按之軟而不堅，皮色如常，隨吞咽動作上下移動，雙手震顫試驗（-），時有寒熱，伴頭暈汗出、失眠多夢、心悸煩躁，舌質紅，苔黃厚，脈滑數。體溫38.5℃。彩超示：右側頸部結節(jié)23 mm×15 mm×14 mm，彈性評分2 分，甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)分級2 級。中醫(yī)診斷：癭瘤；證屬：陰虛痰熱。西醫(yī)診斷：甲狀腺結節(jié)。治法：滋陰降火、化痰軟堅。處方：清肝湯合消瘰丸化裁。藥用：首烏15 g、川貝母10 g、當歸12 g、白芍18 g、生地15 g、生牡蠣30 g、玄參10 g、懷牛膝10 g、夏枯草15 g、甘草6 g。7 劑，水煎服。1992 年7 月27 日二診：患者寒熱汗出癥狀消失，體溫降至正常，心悸煩躁大減，而癭瘤病灶明顯縮小，仍守原方，7 劑連服。1992 年8 月3 日三診：甲狀腺彩超復查：甲狀腺右側葉見一低回聲結節(jié)10 cm×6 cm×6 cm，甲功三項未見異常，患者頸部癭瘤基本消失，腫痛亦除，但仍失眠多夢，時有頭暈，其脈滑數，舌正常。仍以上方加珍珠母30 g，續(xù)服14 劑，調理善后，隨訪1 年，諸癥皆愈。

按語：本案患者“因感冒誘發(fā)淋巴結腫大伴頭暈汗出、失眠多夢、心悸煩躁，舌質紅，苔薄黃，脈滑數”均屬陰虛痰熱之證。《華氏中藏經》有云：“陽施于形，陰慎于精，失其守，則蒸而熱發(fā)，結作癭瘤。”點明陰陽失衡為癭瘤之本，邪熱積聚為癭瘤之機[24]。誠如《黃帝內經·素問》：“正氣存內，邪不可干。”與《丁甘仁醫(yī)案·痰核》“陰虛痰熱結于脈絡，則陰血虧耗，營衛(wèi)不通”所言，患者平素體虛，陰失所主，陽失所化，痰熱搏結，化形于脈則病癭瘤[25]。患者陰不制陽，虛熱內擾，故病煩躁；營陰虧耗，心神失養(yǎng)，故病失眠；陰虧陽亢，衛(wèi)陽失司，故頭暈汗出；痰熱蘊結，蒸騰于舌則舌質紅、苔黃厚；熱迫血行，痰實血涌則脈滑數。石教授云：“肝體陰用陽，腎水以涵之，陰虧于下，相火劫痰于上，故發(fā)癭瘤。”故癭瘤為病，多從肝腎論治。石教授根據多年臨床經驗結合《易簡方論》“虛者補之，熱者清之，逆者順之，結者散之”理論，以“滋陰降火，化痰軟堅”立法，標本兼治，起沉疴，愈痼疾。

清肝湯出自《醫(yī)學入門》，主治肝血虛之證，方中選用白芍斂陰柔肝，以滋肝體；當歸、首烏養(yǎng)血補肝，以資肝用；生地養(yǎng)陰生津，以助肝陰；夏枯草、玄參清熱散結，以止腫痛；生牡蠣、川貝母化痰軟堅，以消癭瘤；懷牛膝引火下行，以降痰火；甘草調和諸藥，以緩藥性。二診守方不變，以固消散之效，三診合用珍珠母，以安神潛陽。諸藥合用，絲絲入扣，使補無壅塞之險，清無削伐之患，全方共奏滋陰降火、化痰軟堅之功。

4.2 瘰疬案

患者，女，55 歲，中原鋁廠工人，1993 年12 月25 日初診。患者自訴6 年前兩耳及頜下淋巴結腫大，多年不愈，反復發(fā)作，深受其擾，遂至河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院國醫(yī)館就診，現癥見耳后與頜下淋巴結多個大小不等結節(jié)，大者如棗核，小者如黃豆，牽連成串，硬痛腫大。患者自述口服利福平、異煙肼，效果欠佳。近半年，無明顯誘因出現耳廓周圍及頭部烘熱郁脹感，伴腰膝酸軟，下肢無力，噯氣頻多，納眠差，大便稀薄，小便正常，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。體溫36.8℃。實驗室檢查：血常規(guī)及肝腎功能正常，結核菌素純蛋白衍化物試驗（+）、T 細胞斑點試驗（+），B 超示頜下及耳后多發(fā)實質性腫塊。中醫(yī)診斷：瘰疬；證屬：虛火上炎。治法：滋補肝腎、引火歸源。處方：金匱腎氣丸合消瘰丸加減。藥用：熟地30 g、山萸肉12 g、茯苓15 g、生山藥18 g、丹皮10 g、澤瀉10 g、桂枝3 g、附子3 g、懷牛膝15 g、浙貝母10 g、玄參12 g、生牡蠣30 g、甘草6 g。14 劑，水煎服。1994 年1 月8 日二診：患者服上方14 劑后，腰膝酸軟癥狀消失，淋巴結節(jié)及下肢無力癥狀好轉，噯氣減少，精神振作。但頭部及耳廓烘熱郁脹感如前，睡眠欠佳，時有牙齦出血，舌質紅，苔薄黃，脈弦數無力。上方去桂枝、附子，6 劑，水煎服。1994 年1 月22 日三診，患者頭部及耳廓烘熱郁脹感、噯氣均已消失，遇勞力負重則烘熱復發(fā)，下肢無力減輕，耳后及頜下淋巴結質軟、數量明顯減少，牙齦出血亦好轉，仍以上方去甘草加昆布10 g、海藻10 g，6 劑，水煎服。1994 年2 月3 日四診，患者耳后及頜下淋巴結基本消失，自訴前幾日感冒發(fā)燒，淋巴結腫大未復發(fā)，情緒穩(wěn)定，睡眠改善，余皆正常。仍以上方10劑繼服，以資鞏固療效。半年后偶遇其子告知瘰疬已痊愈，隨訪2 年，未有復發(fā)。

按語：本案患者“淋巴結節(jié)牽連成串，硬痛腫大，頭部烘熱”，頗具火熱燔灼之象，而“腰膝酸軟，下肢無力，噯氣頻多，大便稀薄及舌脈征象”又示陽氣虛衰之癥。石教授以“上熱下寒”歸納患者癥狀，并指出該病病機總屬“腎陽不足，虛火上炎”，患者因命門陽氣虛衰，真陽潛無所藏，浮陽上越，而發(fā)瘰疬。石教授依據《靈樞·刺節(jié)真邪》：“上熱下寒，視其虛脈而陷之于經絡者取之，氣下乃止。”所提出的引而下之理論結合三補三瀉之法，巧用金匱腎氣丸，以滋補肝腎為基本治則，陰平陽秘，瘰疬自消。

“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，金匱腎氣丸出自《金匱要略》以“陰中求陽”之法配伍，熟地味厚氣薄，沉以滋補肝腎之陰；山萸肉澀精氣，以增補陰之力；山藥益腎氣，以助斂陰之功，此為“三補”之法。澤瀉起陰氣，瀉腎邪，引藥下行；茯苓益元氣，壯脾胃，托瘡毒；丹皮、玄參降相火，散癰腫，此為“三瀉”之法。桂枝、附子溫腎助陽，以滋腎氣；懷牛膝引火下行，以降相火；甘草甘緩益氣，調和諸藥；生牡蠣、川貝母化痰軟堅，以消瘰疬。二診去桂枝、附子，釜底抽薪，以削溫補之勢；三診加昆布、海藻，加強軟堅散結之力；四診原方繼服，鞏固療效，本方謹遵病機，病獲痊愈。

5 小結

細品上述二則醫(yī)案，痰核多從肝、脾、腎三臟論治，化痰散結以治其標，滋陰行氣以治本，譴方用藥采取張仲景補虛化實之法，經方為基，時方為楯，守中有變，常獲奇效。石教授臨床治療痰核醫(yī)案頗多，辨證準確，用藥精當，標本兼顧，效如桴鼓。石教授常言，辨證論治乃臨證之魂，只見樹木，不見森林，偏執(zhí)一端，中醫(yī)之忌。作為醫(yī)者，理應多思多悟，細心辨證，持審病求因之本，參證型病機之變，明察病之終始，方能執(zhí)簡馭繁，藥到病除。