鈥激光碎石治療膽管結石的研究進展

袁之翔 鄒文貴

昆明醫科大學第五附屬醫院/個舊市人民醫院普外Ⅰ科，云南個舊 661000

膽管結石病（hepatolithiasis，HL）是臨床的常見多發病之一，其病因復雜且不明確，發病率較高，手術治療是治療膽管結石的主要手段[1]，但存在手術取凈率低、再次手術率高及術后殘石復發率高的問題，嚴重危害患者的健康及生活質量。隨著微創外科的技術進步，出現了愈來愈多的手術方法，傳統手術中多采用取石網或鉗將結石取出，但仍有部分結石由于不規則、巨大、嵌頓或者位于細小分支膽管等多種原因無法取出，成為肝膽外科極為復雜的常見病與難治病[2]。鈥激光是一種新型外科手術激光，首先被應用于泌尿系結石，近年來廣泛應用于膽道結石手術。醫用鈥激光具有碎石完全、對目標結石穿透力小、對周圍組織熱損傷小等優點，甚至可以在術中對部分膽道狹窄處進行直接切割，消除狹窄，使膽道鏡能繼續深入到狹窄的膽管，達到碎石取石的目的。既保留了原有膽道鏡的微創、直觀的特點，又發揮了鈥激光碎石快速、有效、安全的優勢[3-5]。越來愈多的研究表明，鈥激光在治療復雜性HL 中具有減少并發癥發生率、縮短手術時間及降低結石殘留率等優點[6]，但現有研究仍缺乏對其技術操作規范和臨床理論知識的系統歸納和分析。

目前，鈥激光碎石技術治療膽管結石在國內的應用越來越廣泛，為了規范使用該技術，提高臨床的安全性，避免或減少發生并發癥，筆者查閱了近年來國內外有關鈥激光碎石的相關文獻，結合筆者臨床經驗，總結了膽道鈥激光碎石術關鍵步驟。

1 設備及人員準備

1.1 設備的準備

1.1.1 醫用鈥激光發生器 20世紀90年代，鈥激光初步應用于臨床[7]，是其以釔鋁石榴石（Yttrium aluminum gamet，YAG）為激活媒質，摻有敏化離子鉻（chrome，Cr）、傳能離子銩（thulium，Tm）、激活離子鈥（holmium，Ho）[8]的激光晶體制成的脈沖固體激光裝置產生的新型激光。醫用鈥激光發生器是在氪閃爍光源的激發下，產生波長為2140 nm、組織穿透深度＜0.4 mm 的鈥激光，產生的能量可使光導纖維末端與結石之間的水汽化，并將能量傳至結石，使結石粉碎。鈥激光可以經由氧化硅石英光導纖維傳導，這種光導纖維有一定的可曲性，因此非常適合在內鏡下進行治療。醫用鈥激光發生器的瞬間功率可達10 kW，產生的能量足以粉碎各種成分結石[9]。鈥激光產生的能量波恰好位于水的最強能量吸收區間，鈥激光引起共振，并將能量傳至結石處，導致結石碎裂的同時，周圍的水及體液吸收了大量的多余能量，從而減少了對周圍組織的損傷。

醫療機構應該從臨床工程學角度出發，對醫用鈥激光發生器的性能參數、指標及其他信息進行詳細的論證，客觀、科學地評價鈥激光臨床應用的潛在風險，制定能降低使用風險的預防措施，確保能引進性能優良、質量合格的醫用鈥激光發生器[10]。

1.1.2 光導纖維 光導纖維直徑多采用200、365、400、550 μm 等規格，在比較細的或者彎曲較大的膽管中使用建議選用200 μm 光導纖維。200 μm 光導纖維的管徑細，柔軟，彎曲時不易引起光導纖維損傷，而且直徑較小，對膽道鏡沖洗水流速影響小，有利于保持視野清晰。400、550 μm 等規格的光導纖維具有碎石效率高的優勢，但不易彎曲，角度過大時容易折斷，導致能量泄露，損傷膽道鏡鏡體。使用光導纖維時，一般要求保持膽道鏡前端彎曲角度小于30°[11]。

1.1.3 硬質沖洗鞘管 有條件的情況下還可以使用14～18 號硬質沖洗鞘管進行輔助操作。硬質沖洗鞘管可以結合負壓吸引，發揮邊碎石邊吸引的優勢，能起到主動吸引和排石的效果[12]。結石碎成小塊后，直徑＜2 mm 的碎石可以直接通過鏡鞘的空隙吸出，2～5 mm 的碎石可通過主動退鏡，由負壓吸引排出，很大程度上可以減少套石取石的次數，顯著縮短手術時間[13]；術中還可以利用沖洗鞘的硬質前沿在膽道鏡直視下，進行適度的刮、撥、觸、壓等操作，將有些小結石直接撥出，也可刮除吸出附壁的炎癥壞死絮狀組織，亦有利于縮短手術時間[14]。另外在鞘管的壓迫作用下，可以減少膽管壁、肝臟組織出血的機會；由于操作在鞘管內進行，器械不與膽管壁接觸，避免傷及膽管壁[15]；在合并膽道感染時，膽道沖洗壓力高容易增加細菌或毒素吸收可能性，導致菌血癥或膿毒血癥，沖洗鞘管的負壓調節功能可以使膽道內維持負壓狀態，提高了手術安全性[16]。

1.1.4 膽道鏡 膽道鏡一般分硬質膽道鏡和軟質膽道鏡兩種，軟鏡又有纖維鏡和電子鏡之分。硬鏡具有操作相對容易、進出快、取石效率高和不易損壞的特點[17]，在結石位置和膽道結構適合時，建議優先使用硬鏡。在設備條件有限的情況下也可以應用輸尿管鏡代替硬質膽道鏡，也能為患者解決疾病。一般選擇8/9.8Fr 的輸尿管鏡，鏡體前端直徑＜3 mm，但比專用的膽道硬鏡長，結構基本一致[18]。右側肋緣通常會限制硬鏡的使用，膽總管遠端的結石，通常需要選擇軟鏡進行處理。對于彎曲弧度較大的膽道，則需選擇軟鏡。普通纖維膽道鏡、超細纖維膽道鏡及硬質膽道細鏡的直徑分別約為6、4.5、3 mm，要針對膽管粗細情況，選擇相應的合適內鏡。要求內鏡的直徑小于目標膽管的直徑，以免損傷膽管。另外，若結石多而細小，可以利用較大水流將結石沖出時，選擇硬質膽道鏡比較適合；若手術時間較長，所需水流緩慢，則可選擇軟質膽道鏡。術中可兩者有機結合，交替使用[19]。

1.1.5 其他配套設備 影像系統及配套的成像系統、取石網籃，膽道球囊擴張器，取石鉗等。

1.2 醫務人員的準備

基于“ISO14971 風險管理對醫療器械的應用——第1 部分：風險分析應用”推薦的醫學裝備風險量化體系及制定的量化的評分標準，對鈥激光設備進行風險量化評分[20-21]。根據該標準計算，鈥激光風險值為48，屬于高風險等級的醫學裝備[22]。對使用人員進行操作培訓，是降低使用風險的有效措施。醫院相關部門應當制定詳細且合理的培訓計劃并組織人員進行認真落實。

另外，手術參加人員應該了解操作規范和手術流程，熟悉解剖結構和操作器械，盡量減少手術操作時間，減少或者避免并發癥發生。

1.3 患者的準備

患者術前均應符合膽道結石診斷標準，有明確手術指征，生命體征平穩，無手術禁忌證[23]。建議采用的手術納入標準：經影像學檢查明確診斷為膽管結石；術前肝功能Child-Pugh 評級B+以上。排除標準：惡性腫瘤、膽道蛔蟲、mirizzi 綜合征及明顯膽道變異等病變；心肺功能能耐受氣腹及手術；無明顯T 管竇道過細或膽管多處嚴重狹窄；無明顯凝血功能異常。

2 操作規范

2.1 能量的選擇及激發的要點

從膽道鏡操作孔導入光導纖維進入至膽管，光導纖維需露出膽道鏡鏡頭，應該1.5 cm 以上[5]，光導纖維頭抵住結石表面后開始擊發，建議起始輸出功率選擇10 W，脈沖能量選擇1.5 J/P，脈沖率選擇10 P/s，具體參數可以根據術中情況再做調整。如果光導纖維頭直接接觸膽管壁、能量達0.01 kJ 時，即可將膽管壁擊穿，如果將光導纖維頭離開膽管壁3 mm 后激發，能量達到0.03 kJ 時，膽管壁細胞會出現部分凝固性壞死，但不會出現穿孔。所以操作過程中，一定不能在光導纖維頭直接接觸膽管壁時激光激發，否則容易發生膽管損傷。建議激發時光導纖維頭要距離膽管黏膜3 mm 以上，并注意保持膽管內持續沖洗，水流會將多余能量吸收帶走。因此，只要正確操作，鈥激光的使用還是非常安全的[24]。

2.2 避免誤操作

要養成在不工作時把鈥激光發生器調整為備用狀態的良好習慣，這樣即使無意間觸動開關，也不會激發激光，可以有效防止誤操作的發生[11]。

2.3 沙云現象的處理

鈥激光在碎石時會產生“沙云”現象，影響視野及手術操作，術中應保持流水持續沖洗。有些研究者認為，應該加大沖洗水流速度及壓力，這樣可以保證手術野的清晰[11]。但筆者認為，加壓沖洗會增加致熱源的吸收，導致發熱、膿毒血癥甚至休克的發病率增高。所以建議盡量不要加壓沖洗，可以在沖洗時結合吸引，將“沙云”吸出，從而減少對手術視野的影響。

2.4 激發模式的選擇

術中要爭取完全粉碎或取凈結石，減少結石殘留的發生。對于硬度較大的膽固醇結石，可以采用低頻率高功率的激發模式，容易把結石打成顆粒狀，而對于較軟的膽色素結石，采用高頻率、低功率的激發模式，可以把結石碎成細沙樣[25]。細小結石可以通過沖洗或吸引排出，而對于較大結石則需要取石網籃取出。

2.5 碎石方法

術中可以采用“周邊蠶食”或者“中間鉆孔”等方法碎石。如結石周圍有足夠的操作空間，可以從結石邊緣開始碎石，盡量保持結石的完整性，避免直接從結石中央將結石擊碎成較大的碎石塊，可以大大節約再次尋找或者追打結石所花費的時間；如結石周圍無空間，碎石只有從中間開始，將結石中間逐漸蠶食掏空后，再小心地將周邊的“空殼”粉碎，碎殼時要留意結石與膽管壁的關系，避免損傷膽管[25]。

2.6 避免盲碎

膽道鏡鏡頭不能與結石距離太近，當光導纖維發出的紅色小圓光點對準、且接觸到結石表面時，開始激發并點射數次，在結石破碎崩解或光導纖維與結石脫離接觸時應停止操作，為避免損傷結石后側的膽管壁要注意切勿將光導纖維插入結石深部。值得注意的是結石裂縫的存在，不可將光導纖維頭置于其中。鈥激光碎石時整個操作過程必須在直視下完成，視野模糊不清時，應暫停操作，用灌洗液將視野沖洗清理干凈后再行操作，禁忌在出現“沙云”或絮狀物等視野不清時盲目操作，以免損傷膽管壁，導致出血或膽漏[26]。多次使用后，光導纖維頭端會出現不同程度的受損，表現為發出的光點不能形成整齊的小圓形狀態，會影響碎石效果，筆者建議通過切割光導纖維的頭端進行解決。

2.7 沖洗水流的選擇

碎石過程中，要保持沖洗，以保證視野清晰、保護膽管和沖出碎石。水流太快，會使較小的結石不停地搖晃擺動，光導纖維難以對準結石，有時追打漂浮的小塊結石會耗費很多的時間。同時沖洗液體量太多時，可能導致患者出現寒戰或過多的水進入腸腔，導致腹脹腹瀉等癥狀。灌注水流的溫度不宜過低，術中根據實際需要，調整合適的流速和溫度。可以通過改變懸掛高度和設置閥門來調整水壓，并不一定需要專用灌注機。對碎石時間較長的患者，應注意控制入水量，每人次操作盡量低于3000 mL，最多不超過6000 mL，以保證患者的安全[27]。

2.8 沖洗鞘管的應用

使用沖洗鞘管時，操作應盡量在鞘管內進行。鞘管可以幫助尋找結石、支撐膽道；方便內鏡進出，縮短手術時間；碎石、水流經鞘管流出，降低了碎石流入其它膽管的機會，并減少了進入腸道的液體量；避免光導纖維與膽管壁直接接觸[19]。

2.9 膽總管下段結石的處理

盡量減少在膽總管下端反復操作，以免引起乳頭處水腫而增加胰腺炎的發生率[28]。若一次操作無法取凈結石，應盡量留置直徑較大的T 型引流管（至少要求16 F 以上），否則竇道過窄，無法再次膽道鏡取石[29]。

2.10 膽管狹窄的處理

膽管狹窄時，需內鏡直觀觀察并辨別膜狀狹窄（長度＜2 mm）與管狀狹窄（長度＞5 mm）的區別[30]。膜狀狹窄可直接用鈥激光燒灼破壞狹窄環，再用膽道鏡身擴張膽管后，將激光光導纖維引導至結石部位碎石取石，柱狀狹窄則可通過內鏡引導下的球囊擴張或支架置入進行處理[31-32]。使用鈥激光切開膽道狹窄部一般應控制在3 mm 以內，但存在出血的風險，需要操作熟練的術者來進行操作。狹窄部位過長時，不宜強行擴張，以免導致膽漏或難以控制的膽管出血。

3 并發癥的處理

鈥激光碎石術的并發癥主要是膽道損傷[33]，包括膽道出血、穿孔及膽漏。操作時，光導纖維未對準或貼緊結石、離膽管壁過近、持續激發等情況都極易損傷膽管壁。一旦發現膽道出血，要立即停止操作，將膽道鏡或者硬質鞘管置于出血處直接壓迫或用水流持續沖洗2～5 min，也可以用生理鹽水內加入去甲腎上腺素（1∶10000）進行沖洗膽道，少量出血可停止。當出血量較多時，可利用鈥激光行電凝止血，但需掌握操作距離并采用點射激發[34]。膽漏多數是由于激光擊打到膽管壁導致穿孔引起，并術中不易發現[35]。術后如發現有膽漏時，應及時行膽道造影，明確漏出部位，充分引流時多能自愈[36]。若引流困難時，應行剖腹探查或者腹腔鏡探查處理[37]。

雖然鈥激光并發癥可能導致嚴重后果，但筆者認為并發癥的發生主要與術者操作技巧和熟練度相關。掌握正確的操作原則，規范熟練的操作，可明顯減少手術并發癥的發生。總體來說鈥激光碎石是一種相對安全的碎石方法，是可以安全地運用于臨床工作的[38]。

4 小結

鈥激光碎石在治療HL 中是一種投入較小、操作簡便、確切有效、創傷小、恢復快的新型治療手段，鈥激光碎石與傳統手術方法比較，在手術時間、出血量、殘石率及并發癥發生率方面均有明顯優勢[39-40]，值得在臨床推廣。通過鈥激光碎石的應用，可以有效減少中轉開腹手術及再次手術取石概率，充分體現了微創外科的理念和優勢。但并非所有患者均適合進行鈥激光碎石，臨床上應充分考慮患者的具體情況，選擇合適的治療方案。值得注意的是，在鈥激光的應用中，是否會導致近期及遠期一些并發癥，如增加膽道狹窄發生概率等[41]，目前仍沒有明確結論，在筆者以后的工作中亦會加以注意、觀察和評判。