強視三達法聯合藥膳治療青少年兒童弱視的經驗總結

金源祥 左韜

弱視屬眼球非器質性病變,但單眼或雙眼最佳矯正視力較同齡正常水平低為弱視,或雙眼視力差距在2 行及以上,視力較低眼為弱視眼。弱視的概念由西醫提出,多因發育期視細胞所受有效刺激不足,致使視力發育遲緩。它是兒童視功能發育階段較為常見,并對兒童視覺功能的發育產生嚴重的影響的疾病［1］。臨床依病因將弱視分為5 種類型,即斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺剝奪性弱視及其他類型弱視。我國的弱視患病率約為3.0%～3.8%,兒童約為2%～4%,是最為常見的視覺障礙性疾病［2］。其中屈光參差性弱視占比最大,是兒童單眼視力受損最主要癥結所在,其雙眼屈光度和調節功能的明顯差距對調節功能和視功能的影響深遠,約40%的患兒可導致終生的視力缺陷［3］。立體視銳度的達標、正常的眼球運動和雙眼黃斑中心凹注視是建立立體視功能的關鍵,立體視功能的發育也需要足夠的視覺刺激［4］。雙眼視力差距也與立體視功能的成熟發育關系密切,雙眼視差越小,雙眼視神經傳入的沖動趨同,立體視功能發育越完善,屈光參差性弱視患兒,其不均衡的雙眼視力更易導致立體視銳度的損害［5］。對弱視的治療,不僅應著眼于提高視力,建立雙眼立體視功能更是重中之重。左韜教授為遼寧省眼科中醫名家,博士生導師,師從彭氏眼針繼承人田維柱教授,從醫多年善于使用中西醫結合的療法診治眼病,獨創“強視三達法”,療法創新、收效斐然,為廣大患者承認和認可。

1 病因病機與病理機制

中醫對弱視沒有明確命名,其屬傳統醫學“視瞻昏渺”“青盲”“目暗不明”范疇,歸為瞳神疾病,主要的病因病機是肝腎精虧或稟賦不足,精血虛少,氣血運行不暢,不得上榮于目,目竅失養,由此可見該病與肝、脾、腎有密切的關系,而經絡為聯絡臟腑及氣血運行的徑路,是維系人體正常生命活動,協調機體內外環境的關鍵。根據《審視瑤函》所記載的五輪學說及后世醫家的改善與豐富,證明內眼與外眼均與臟腑關系密切,若臟腑經絡不暢,導致五臟六腑之精氣不能向上輸注于目,目失所養,便可導致眼部疾患［6］。

西醫認為弱視的機理不外乎中樞發生說與外周發生說2 種,孫燕等［7］通過超聲、核磁等影像手段觀察中樞神經系統從而對弱視發病的中樞神經機制的研討,闡述了弱視與大腦皮質視皮層功能異常相關,并直接左右療效和預后。而外周學說,如Szigeti 等［8］通過光學相干層析技術(OCT)檢測黃斑區發育情況的結論則認為弱視是視網膜神經節細胞受損所致。視細胞在組織學和生理上的功能可以用來解釋弱視產生的病理生理學原因,但目前對其機理的探求仍需進一步的研究。

2 治療法則

2.1 肝脾腎三臟合治 經我國歷代醫家的總結與歸納,弱視的病機多與肝脾腎三臟精氣不足密不可分,腎乃先天之本,脾為后天之本,目即肝竅,《銀海精微》中記載腎歸坎水主津液,肝于卦為巽風其陰血濡養目系,脾屬坤地司運化水谷。肝腎同源,小兒先天稟賦不足,脾氣未充,加之學習閱讀及電子產品的過度使用,用眼衛生的疏忽,而致勞竭目力,過耗肝腎之陰精,使其無法上達頭面以滋目。左教授認為弱視的防治在視覺訓練強化視細胞有效刺激的前提下仍需兼顧中醫的整體觀念,肝脾腎三臟同治,調肝健脾補腎為宜。

2.2 近取配合遠取 考慮到在眼周局部取穴基礎上選擇配穴,遂在彭靜山“眼針療法”［9］八卦分區的基礎上酌情選穴,選取眼針2、4、7 區(即腎-膀胱、肝-膽、脾-胃區),距眼眶內緣約2 mm 處行平刺法,由穴區的一側向另一側水平進針。配合四白、睛明等穴位的近治作用,通經活絡、調理氣血、開竅明目。循經選取足三里和胃健脾,百會溫脾腎陽氣,借助遠治作用引經氣至眼,可調暢眼周及經絡臟腑的氣血運行,疏導眼底脈絡,宣發輸布經絡之氣,引導陰精上行于目,滋補肝脾腎以治其本［10］。體現了中醫辨證論治的診治觀念在弱視針灸治療方面的應用。

3 強視三達法的治療方案及操作方式

3.1 針灸療法 ①針刺治療：使用眼針聯合近遠端取穴模式。局部取穴：眼周及面部太陽、四白、印堂、攢竹、絲竹空。遠端取穴：百會、內關、合谷、足三里、三陰交。行1 次/d,留針30 min,手法以平補平瀉為主。加以眼針肝脾腎穴區選擇。對于初次接受治療或尚不能接受針刺或年齡過小患兒暫以欽針代替使其適應接受。②眼部四穴摩灸法：使用灸柱依次對眼周攢竹、陽白、太陽、四白等穴進行回旋灸,每個穴位灸2 min,隔日1 次。③毛藥探針［11］：使用經處方藥浸制、由豬鬃特制的探針,疏通淚小管。

3.2 離子導入療法 針對不同程度的弱視患兒,采用諸如改善眼腦循環類藥物、營養神經類藥物、神經介質類藥物。經直流電導入儀治療20 min/d。

3.3 西醫弱視普用療法 配鏡、遮蓋、治療儀治療。遮蓋方法：采用間歇分段式配戴法,具體方案為上午配戴3 h,午休時摘下停戴,直至放學返家再配戴3 h,整日佩戴時間為6 h,配戴6 d 后暫停1 d,7 d 為1 個周期。治療儀訓練時間為15 min/次,2 次/d,2 次治療的間隔為10 min,即訓練時間共30 min/d。

3.4 藥物療法 針對屈光不正性弱視患兒采用左旋多巴片250 mg,2 次/d 口服,多巴胺是具有神經沖動傳導作用的單胺類藥物,左旋多巴彌補了其無法通過血-腦屏障的缺點,于通過后轉換為多巴胺從而興奮視覺中樞,對視中樞系統的發育有著良性促進作用［12］。

3.5 藥膳法 因弱視患兒多為6～8 歲兒童,有臟腑嬌嫩、行氣不充等特點。服中藥湯劑恐傷其脾胃,加之依從性不佳,故以“寓藥于食”之法。因其臨床辨證特點肝腎不調者多予四物五子丸化裁；脾胃虛弱者則以四君子湯加減；食滯者增麥芽、山楂、神曲以消食；夾濕者予薏苡仁、砂仁健脾祛濕。

4 討論

弱視是兒童時期起病的主要眼病之一,且近年發病率有上升趨勢,＜12 歲,尤其＜8 歲是弱視治療的黃金年齡,而成年后的療效大多收效甚微,因此,未能及早治療對患兒的視力和雙眼視功能發育有持久而負面的影響,如若錯過可塑期,對患兒視功能的損害會是終身且難以補救的。視覺發育的關鍵時期不僅受年齡的影響,而且還受大腦中某些神經遞質和神經調節劑的影響,這也是多巴類藥物應用于弱視的治療機制。近年眼視覺工作者如Fresina 等［13］經研究口服氟西汀可一定程度改善成年患者的視力,但仍不足以恢復視皮層可塑性。左旋多巴作為兒茶酚胺前體可穿越血-腦屏障,經Repka 等［14］研究表明可短暫提高弱視患者的視力,但與常規遮蓋療法差別無幾。且藥物治療作為一種侵入療法其探尋適宜劑量與規避毒副作用仍舊是當今面臨的一大挑戰,因此充分利用和延長視覺可塑期才是現今臨床治療的關鍵所在。

本次研究旨在探尋和總結兒童弱視治療方案的優化,應用強視三達法在常規遮蓋療法對視覺可塑期兒童進行中醫整體治療,在臨床診治中精減療程及探求適宜治療量,最大程度的提高治愈率,降低復發率。左教授認為對于弱視的盡早發現、及時糾正、積極治療,不僅要求醫生的參與,更需要家長的配合督促提高患兒依從性,鼓勵與監督其積極配合診治,若患兒弱視程度較為嚴重,甚至引起學習及生活障礙,則更應及時就醫行配鏡矯正,同時應輔以弱視恢復訓練和中醫相關的治法加以配合,防止對患兒身心正常發展及其未來從事一些精微操作相關職業造成影響。目前弱視常識的普及仍不到位,導致家長發現送醫時往往已錯過了診治的最佳時期,因此,如何加強相關工作也是從業者的責任。目前研究顯示弱視的產生與遺傳及生活方式有關,但致病機理尚不明確仍需進一步的調查幫助全面的了解致病性質。

5 病例報告

患兒,男,8 歲。初診于2019 年7 月23 日,監護人述發現視物不清2 年,患兒體弱且有偏食等不良飲食習慣,未經系統醫治,于本院眼科門診行常規檢查：裸眼視力(UCVA)、最佳矯正視力(BCVA)、眼位、眼動情況、注視性質等,同時排除眼器質性病變,治療前待充分散瞳后查視力：右眼1.0,右眼眼軸21.42 mm,左眼0.2～5.00 DS/-1.25DC×180=0.4,左眼眼軸24.32 mm,經同視機檢測立體視功能(-),門診診斷為屈光參差性弱視,由左教授接診后確定針灸、直流電治療聯合常規配鏡遮蓋訓練的診療方案。針灸處方：太陽、四白、印堂、攢竹、絲竹空、陽白；體針：足三里、內關、三陰交、脾俞及眼針腎-膀胱區、肝-膽區、脾-胃區,留針30 min,1 次/d,2 周為1 個療程。囑其調整飲食結構,可于三餐中加入薏苡仁、麥芽、神曲、砂仁食療調理。

二診：2019 年8 月12 日復查視力：左眼裸眼視力0.3,矯正視力0.5。患兒對針灸治療稍有抗拒,經監護人及醫師疏導溝通后同意堅持治療,囑其治療1 個月后復查視力。

三診：2019 年9 月17 日經查視力：左眼裸眼視力0.6,矯正視力 1.0。監護人稱治療后患兒飲食習慣略有改善,身體狀況也隨之好轉。

電話追訪：2019 年11 月3 日于家中堅持每日視覺訓練,視力未下降。

按：患兒臨床證見視物不清,兼有神疲偶犯腹瀉,是為弱視之脾胃虛弱證,故在常規視覺訓練法之上聯合針刺兼以食療共奏其功。針灸處方則多選取肝脾經穴位及眼周近部取穴,聯合眼針,足三里為胃經合穴補之則益胃健脾,脾俞化濕健脾。因其年齡尚小未予中藥湯劑,兼以食療調理,投神曲、麥芽消食導滯,薏苡仁、砂仁健脾和胃。諸法合用收效愈甚。