運動想象訓練在腦卒中患者康復護理中的應用研究進展

王 楠 趙雨蒙 楊 艷

中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004

腦卒中（stroke）可以被定義為由阻塞或出血導致血液無法流向大腦而引起的急性事件，通常會導致肌肉無力等運動癥狀，是全世界60歲以上人口死亡和傷殘的主要原因。中國是腦卒中患病率較高的國家之一［1-3］，每年新增腦卒中病例約200萬，70%～80%的腦卒中患者因殘疾無法獨立生活，大多數患者存在不同程度的功能障礙，如運動障礙、吞咽障礙、疼痛、疲乏以及負性情緒等。盡管現代醫學、藥物和醫療技術取得進步，但腦卒中給個人帶來了巨大的病死率和發病率風險，給社會帶來了巨大的經濟負擔［4-6］。有研究［7-9］證實康復訓練能夠加快腦卒中患者的功能恢復進程，明顯降低腦卒中患者的病死率和致殘率，激發患者的殘存功能以早日實現生活自理，因此早期接受集中規律的康復功能鍛煉尤其重要。有效的干預措施是基于任務導向訓練或約束誘導運動療法的干預措施。然而在臨床實踐中，腦卒中患者的各項功能受到嚴重影響，因此無法從這些康復方法中受益。在這種背景下，20世紀90年代鏡像神經元的發現導致基于認知策略的新治療技術和方法的發展，虛擬現實（virtual reality，VR）、鏡像療法（mirror therapy，MT）、生物反饋（biofeedback）以及運動想象（motor imagery，MI）等主動治療方法著眼于主觀能動性，相比被動治療更加吸引人的注意。運動想象是一種認知功能范式，涉及對動作的心理模仿而未實際執行，并已被證明能夠產生類似于真實動作的大腦活動［10］。近年來，運動想象訓練作為一種主動、低成本、相對簡便、容易執行的新型治療方法，已逐漸應用于康復訓練中，成為腦卒中患者主動運動康復領域的重大進展［11-13］。因此，本文對運動想象的作用機制、運動想象訓練的分類方式以及運動想象訓練用于腦卒中患者康復護理的效果等方面進行綜述，以期為醫療和康復機構提供借鑒和參考，為術后康復的腦卒中患者的延續性護理提供新思路。

1 運動想象作用機制

心理神經肌肉理論認為運動想象與正常運動激活是相同的神經通路?；谌梭w的大腦已經儲存了運動計劃流程圖的理論，雖然腦卒中患者的肢體功能受到損壞，但其中樞神經系統仍然完整或部分保存了流程圖，因此在運動想象訓練的過程中，實際活動所涉及的運動神經元通路同樣能夠得到不斷的強化及完善［14］。運動想象訓練可以不斷刺激大腦的休眠通路，反復訓練中樞神經系統至各肌肉的運動過程，從而形成正常的運動反射弧，促進各項功能的恢復［15］。

2 運動想象訓練的分類方式

根據最常見的方式分類，MI通常分為動覺運動想象和視覺運動想象。前者是想象自己進行了某種運動，后者是想象觀看了別人完成了某項運動。按照是否聯合其他訓練方式分類，MI可以分為植入型運動想象和附加型運動想象。前者是將MI與常規訓練相結合進行鍛煉，后者是在常規訓練結束之后再進行MI［16］。

3 運動想象訓練用于腦卒中患者康復護理的效果

3.1用于腦卒中患者偏癱肢體的效果將近50%的腦卒中患者存在肢體功能障礙，肢體的運動能力與患者的生活質量密切相關，也是腦卒中后康復和護理的研究重點［17］。腦卒中后偏癱抑制運動輸出和感覺反饋，逐漸縮小了代表癱瘓肢體的大腦皮質區域。這種神經可塑性被認為是導致“習得不使用”的原因，即大腦學會不使用受影響的肢體。持續的不活動和減少的運動結果縮小了之前避免損傷的灰質運動相關區域，這是一個與上肢運動功能障礙程度相關的區域［18］。腦卒中后的步態殘疾會降低獨立性、靈活性、日常生活活動和參與社區活動的能力。因此，腦卒中后康復最重要的目標之一是恢復步態模式，實現快速行走，使腦卒中患者可以進行日常生活活動而沒有并發癥［19］。

GRABHERR等［20］的研究表明，運動想象訓練可以提高上肢動作的精細程度和準確度，還能提高偏癱肢體的運動使用量。相比于單純的運動想象訓練，運動想象訓練結合其他康復方法能顯著增強治療效果。BOVONSUNTHONCHAI等［4］對實驗組進行25 min的MI訓練，然后進行65 min的結構化漸進電路類療法（SPCCT），而對照組進行25 min的健康教育（HE）訓練，然后進行65 min的SPCCT，2組接受相同的總體干預時間為90 min。2組每周練習3次，持續4周。在4周的訓練后，除了步長時間對稱性無顯著差異，實驗組在所有的時空步態變量上均較對照組有顯著進步。此外，實驗組患者受影響的髖屈肌和膝關節伸肌的肌力得到更大的改善，這可能源于MI和SPCCT的綜合效益。在SPCCT中進行實際任務訓練之前，采用運動想象訓練進行類似任務的練習，幫助患者提高運動能力，在意識到自己運動的情況下開始運動，這種心理表征是訓練實際動作之前的準備階段。一般來說，執行運動想象的能力涉及到特定運動或任務的經驗，并依賴于工作記憶，而工作記憶在內部會影響運動表征。因此，運動想象訓練可以通過激活相關區域和頂葉的神經可塑性提高運動表現。一項Meta分析［21］顯示，運動想象訓練作為一種康復手段，單獨應用或聯合其他康復方法對改善腦卒中患者的上肢功能、下肢功能都是有效的。短期來看，所有的運動想象訓練試驗都能觀察到顯著的效果，但對于這項干預的最佳持續時間目前仍然沒有達成共識。對于從第一人的角度還是從第三人的角度進行運動想象訓練有更好的效果，目前也還沒有明確的結論。

3.2用于腦卒中患者吞咽功能障礙的效果吞咽功能障礙作為一個不容忽視的常見并發癥，不僅使腦卒中患者的吞咽攝食過程受到影響，而且也會導致患者飲水嗆咳、吸入性肺炎和營養不良等的發生，嚴重者甚至危及生命［22］。在吞咽困難康復領域，有越來越多的證據表明，吞咽和吞咽相關任務的運動成像和運動執行之間有相似的神經基礎，這也支持了使用運動想象訓練作為臨床工具的潛在好處［23-25］。

KOBER等［26］的研究證實了運動想象訓練能夠激活與吞咽運動相似的大腦區域網絡，尤其位于大腦深處的大腦結構，如島葉、基底神經節和小腦。最大的激活簇位于左右側中央前回周圍，提示運動想象訓練可能會對今后的吞咽障礙治療有幫助。運動想象訓練有利于腦卒中患者恢復吞咽功能、減少吸入性肺炎的發生率以及讓患者盡可能早期脫離鼻飼，是一種安全有效、成本較低的護理方法，并能減輕醫護人員的負擔。此外，其還可以刺激腦卒中吞咽障礙患者的舌肌、咀嚼肌、頰肌以及咽喉肌，減少肌肉廢用性萎縮的發生，有效提升了患者的吞咽能力［27］。作為一種簡單、安全、不太累的技術，運動想象訓練可以幫助患者鍛煉與吞咽功能相關的肌肉，增強肌肉力量和協調性，改善吞咽障礙，提高治療的依從性，增加患者的參與和動力。

3.3用于腦卒中患者疼痛、疲乏和負性情緒的效果由于損傷了大腦的一些區域，腦卒中患者容易出現疼痛、疲乏和負性情緒等，這些并發癥被證實會延長卒中后患者功能康復的時間，形成惡性循環［28-30］。

DE SOUZA等［31］的一項研究表明，運動想象訓練在減輕疼痛方面效果明顯，不僅能降低疼痛強度，還可以促進功能的恢復，且效果在6個月之后仍然存在。一般而言，疼痛刺激（纖維Ⅲ和纖維Ⅳ）可導致運動神經元興奮性增加，同時皮質興奮性降低。使用運動想象進行訓練可以促進大腦疼痛處理區域的重組，從而減少周圍神經病變患者的疼痛和水腫。SEEBACHER等［32］對101例腦卒中患者進行了運動想象聯合節奏性聽覺刺激的一項試驗，結果表明干預組在認知疲勞方面有顯著改善，但心理社會疲勞無改善，而身體疲勞只在聽音樂時有所改善。與KAHRAMAN等［33］的研究結論相似，該研究表明基于遠程康復的運動想象訓練可以改善患者的疲乏、焦慮和抑郁情緒等，可能是因運動想象訓練轉移了患者的注意力，使患者沉浸在自己的世界中，從而緩解了對于疾病的疲乏感、焦慮和抑郁等。運動想象訓練操作簡單、安全有效，不受環境限制，為腦卒中病人的康復提供了一種便捷、科學的新方法。目前國內外關于運動想象訓練對于腦卒中患者心理和情緒狀態的研究很少，以往的研究多集中在肢體功能和吞咽功能的康復中。日后應進行隨機、多中心、大樣本、高質量的試驗，探討運動想象訓練在改善腦卒中患者的疲乏、焦慮和抑郁等方面的具體機制以及緩解的程度等。

4 小結與展望

腦卒中患者存在各種后遺癥，給病人和家屬在經濟、生理和心理上帶來了巨大的壓力。研究［34-37］已證實，越早開展康復訓練越有利于病人重塑肢體功能，減少傷殘。盡管運動想象訓練在改善腦卒中患者肢體障礙、吞咽障礙、焦慮、抑郁、疼痛和疲乏等方面的療效顯而易見，但仍有很多問題未達成共識，值得進一步研究。第一，不同的文獻表明運動想象訓練的干預時間不同，一般在1 h內，但不同的干預時間可能造成未達到理想效果或反而使病人更加疲勞。第二，多數文獻闡述了運動想象訓練在短期時間內可以改善病人的各項功能，但關于其在功能康復過程中長期效果的研究很少。第三，運動想象的訓練方案目前也無明確的標準，這也是運動想象訓練至今未得到大眾認可并進一步推廣的原因。今后應對運動想象訓練的干預時間、長期效果、訓練方案等進行規范，以促進醫院以及邊遠地區腦卒中患者遠程家庭康復的發展，使更多腦卒中患者受益。