SRY 基因相關46，XX 性反轉病例報道及文獻復習

吳傳磊

（合肥中山醫院不孕不育科 安徽 合肥 230011）

性反轉綜合征（sex reverse syndrome，SRS）是一類性別發育異常的先天遺傳性疾病，患者的表型與染色體核型相反的病理現象，其主要特征表現為性腺、性別與染色體性別不相符合；也稱性逆轉，分為46，XX 男性和46，XY 女性。其中46，XX 男性性反轉綜合征是一類罕見的性分化異常疾病，其原因是破壞了性腺發育和分化的遺傳途徑，XX 性發育障礙（disorders of sexual development，D S D）很少發生；在新生兒中的發生率約為1/20000[1]。DSD 是由于男性和女性性別決定途徑中的分子途徑的微妙平衡被破壞而引起的。它們可以出現在任何年齡，從產前狀態、出生時（如尿道下裂、生殖器不清等）到成年早期（青春期延遲、不孕）[2]。在哺乳動物中，早期的性腺是雙能的，可以分化為睪丸或卵巢。SRY（Sex-determining region Y）是哺乳動物特有的；SRY 激活SOX9 基因，SOX9 作為轉錄因子是第二個參與男性性別決定的主要基因；S R Y 上調S O X9可誘導雙能性腺分化為睪丸，在沒有睪丸的情況下，生殖嵴默認發育為卵巢[3]。

1.病例資料

患者，25 歲，男，因婚后2 年余不育來我院治療，患者自述基本的性功能均正常，否認腮腺炎病史，否認傳染性疾病史。其妻子身體各項檢查均不存在異常。查體：身高163cm，體重60kg，胡須稀疏，有喉結，不突出；皮膚黝黑，無乳房發育；陰莖發育偏小，尿道外口位于龜頭前端，陰毛呈男性分布，雙側睪丸體積各約1mL，質地偏軟，附睪觸診不理想；腹股溝區域未觸及異常包塊。患者曾在多地就醫，診斷為無精子癥；檢查提示：精液離心后沉渣鏡檢未發現任何精子存在，精漿的生化檢測正常。B 超顯示：精囊發育正常，前列腺大小3.9cm×3.6cm×3.0cm，盆腔未發現子宮、輸卵管、卵巢。染色體分析：采用外周血淋巴細胞的染色體核型分析，分析100個淋巴細胞，其核型分析結果為46，XX；資料顯示性別為男性，實驗性別為女性，基因型與實際性別不符（圖A）；SRY 基因分析為陽性。基因診斷：AZFa、AZFb 和AZFc 全部缺失，表現為無精子癥，無法通過任何手段從睪丸中獲得精子（表1）。診斷：46，XX 男性性反轉綜合征。需與特納綜合征、克林費爾特綜合征、46，XY 核型的性反轉綜合征進行鑒別。予以患者激素補充治療，維持男性征、性欲及性功能，輔助予心理治療；對于有生育訴求，建議患者考慮借助于供精人工授精或供精體外受精[4]。

圖A 核型分析結果

表1 SRY 基因分析結果

2.討論

人類性別的分化和決定是一個多基因參與十分復雜的過程，其中以 SRY 基因為主導多種基因有序參與的調節過程；SRY 是睪丸測定中的主開關，它是從祖先的SOX3（SRY 型高遷移率族盒基因）基因進化而來的。SRY 基因位于Y 染色體短臂，編碼睪丸決定基因，睪丸和男性生殖管道是通過該因子的誘導形成，在性腺發育中起調控啟動作用[5]。SRY 基因編碼204 個氨基酸，稱為睪丸決定因子（TDF），是DNA 結合蛋白高遷移率族（HMG）盒家族的成員。SRY 蛋白包含一個進化保守的DNA 結合域，稱為HMG-box，其兩側是保守度較差的N-和C-末端片段[6]。SRY 基因被認為是調控睪丸決定級聯的主要基因，SRY 最重要的作用是調節支持細胞前體中SOX9 的表達；這一途徑反過來激活睪丸特異性基因，導致睪丸決定[7]。在沒有SRY（SRY 陰性患者）的情況下，男性表型可能從下游基因的功能獲得發展到SRY 途徑[8]。 SOX9、SOX3、DAX1、WT1、FGF9 和SF1 也參與了性別決定級聯。通常SRY 陽性患者的生殖器發育正常，男性體征明顯。除青春期前隱睪外，陰莖發育、性心理及勃起、射精均無異常，幾乎無明顯陽性征象。因此，很難在青春期前發現SRY陽性男性DSD患者，這些患者通常通過染色體檢查偶然發現不育或睪丸發育不良[9]。

診斷46，XX 男性性別反轉需要通過（1）精液檢查，將精液離心沉淀后顯微鏡檢測，進行至少2 次精液分析，診斷為無精子癥。（2）睪丸體積的測量，按照WHO《男子不育標準化診療手冊》的要求和方法[10]，由男科醫生進行測定。（3）染色體核型分析，常規抽取外周血行染色體G 顯帶分析。（4）AZF 檢測AZF 區域內的15 個STS 位點，分別是AZFa 區：sY82、sY84 和sY86，AZFb區：的sY124、sY127、sY128、sY133、sY134、sY143，AZFc 區：sY239、sY242、sY254 和sY255，AZFd 區：sY145 和sY152；用SRY作為內控片段，且均需設立正常男性陽性對照及空白對照。在SRY 陰性患者中，不需要進一步的儀器或血液檢測，但是，我們建議尋找與性別決定級聯相關的其他基因突變，如SOX9、SOX3、DAX1、WT1、FGF9 和SF1。30%的不育患者發現了染色體異常，在大多數非梗阻性無精子癥或嚴重少精子癥患者中發現的特發性不育是由于染色體異常或與性別決定和精子發生有關的基因突變所致[11]。據估計，不育男性的細胞遺傳學異常發生率為5.8%，而正常人群的細胞遺傳學異常發生率僅為0.5%[12]。

DSD 由46，XX 核型的患者有男性外生殖器，但他們通常睪丸較小，也可能有隱睪或尿道下裂、無精子癥、高促性腺激素性性腺功能減退、不同程度的婦科瘤等異常，面部毛發生長不良，性欲減退，智力評估正常[13]。DSD 可由XX 染色體核型和雄激素過量所引起，如先天性腎上腺增生、P450 氧化還原酶缺乏或其他外因[14]。46，XX DSD 存在以下3 種假說：1、靶基因突變假說[15]；它假設決定人類性別的結構基因可能是位于常染色體，而常染色體又受性別決定X 染色體抑制和Y 染色體激活。46，X X 個體，由于X 染色體的抑制缺陷，導致下游基因在SRY 基因缺失的情況下自發激活，轉化為46，XX 雄性個體。2、SOX9 基因（SRY-box相關基因9）過表達假說。SOX 是一個大的基因家族，其中SOX9位于17q24.3-q25.1，與SRY 高遷移率基團盒（HMG）同源性高達60%，早期研究證實，SOX9 主要參與骨形成和支持細胞分化的調節，其也在SRY 基因表達的支持細胞的前體細胞中表達。與僅在哺乳動物中發現的SRY 基因相比，SOX9 在脊椎動物和哺乳動物中的發現，可能表明SOX9 是一個比SRY 基因更古老的參與性別分化的基因[16]。報道了SRY 陰性46 例，XX 男性患者，染色體分析顯示SOX9 基因存在重疊[17]。發現前列腺素D2（PGD2）可誘導正常雌性大鼠性腺SOX9 的表達。因此，由染色體異常或其他旁路激活（如PGD2）介導的SOX9 表達上調可能導致SRY 陰性46xx 男性患者的發生。3、Xp-Yp 易位假說。推測XY 染色體異常交換（Xp-Yp易位）的末端發生在父代精子減數分裂過程中，導致含有SRY 基因的X型精子，與卵結合可產生46xx個后代。PCR可檢測SRY基因，但FISH 只能發現SRY 基因在X 染色體上易位[18]。發現46，XX 名男性中90%攜帶Y 染色體材料，包括SRY 基因，在大多數情況下，提示SRY 基因易位的Y 染色體片段可能是SRY+46，XX 男性患者發病的重要因素。有文獻報道的患者核型均為46，XX，SRY 基因檢出率為89.5%（51/57），缺失率為10.5%（6/57）；僅在四個病人的病例報告中沒有描述；97%的病例SRY 的位置在Xp 上[19]。

目前仍有未分類的基因可能引起DSD，需要一種系統、敏感的診斷方法和管理診斷前后的心理和倫理挑戰；臨床評估核型、基因分析和隨后確定是否存在Müllerian 結構是DSD 病重要的早期評判。對于SRY 基因相關的性別反轉綜合征的診斷，需要依賴于臨床癥狀、體征，核型鑒定以及基因診斷；臨床上患者不育，是46，XX 性別反轉常見的就診原因，因此對于反復診斷為無精癥或者不育的男性，要排除此類基因缺陷性疾病；對臨床男性不育和DSD 診斷有一定參考意義。