中醫辨證施護在妊娠期糖尿病患者護理中的應用進展

周莉淋 唐 銳 狄艷薇 張亞楠 華 燁

1.甘肅中醫藥大學護理學院，甘肅蘭州 730030；2.甘肅省中醫院護理部，甘肅蘭州 730050

妊娠合并糖尿病分為妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）和糖尿病患者妊娠兩種類型，其中GDM約占90%[1]，是一種孕婦在妊娠期內發生或第一次發現不同程度葡萄糖耐量異常的糖尿病[2]，全世界發病率大致在1%～14%之間[3]，我國發病率約8%[4]，且仍處于上升趨勢。研究顯示[5]，GDM患者常見合并泌尿及生殖系感染、羊水過多、妊娠高血壓、酮癥酸中毒等；胎兒可出現死胎、流產、巨大胎兒、畸形、胎兒生長發育受限；新生兒則容易發生低血糖和呼吸窘迫綜合征等并發癥，給母嬰帶來極大的危害。中醫將GDM歸屬于“消渴”的范疇[6]，消渴之“消”為消耗之義，其病機為津液不足、陰虛火旺，“渴”指口干，因津液被消耗而干渴等[7]。中醫食療及八段錦等運動方法可調和陰陽、改善人體穩態，能有效調節糖尿病患者的餐后血糖水平及糖化血紅蛋白；情志調節，可避免造成體內陰液虧虛而發病，延緩及減少并發癥的出現[8-9]。本研究主要探討中醫辨證施護對GDM患者的應用現狀，明確其問題，展望其發展趨勢。

1 妊娠期糖尿病患者的中醫辨證

1.1 病因辨證

GDM是發生在妊娠期間的，故中醫稱其為 “妊娠消渴”“婦人之消”，《竹林女科證治》[6]言：“妊娠消渴，此乃血少，三焦火旺而然，宜活血湯”。《女科百問》[10]言：“婦人之消，多因損血，血虛則熱，熱則能消飲，所以多消”。《沈氏女科輯要》[11]中述“妊娠病原有三大綱，一曰陰虧，人體精血有限，聚以養胎，陰分必虧；二曰氣滯，腹中增一障礙，則升降之氣必滯；三曰痰飲，人身臟腑接壤，腹中驟增一物，臟腑之機括為之不靈，津液聚為痰飲”。機體內環境導致妊娠期母體發生改變、機體調節障礙，且自身臟腑功能虛弱、陰陽氣血不平衡，盛衰偏離；外環境導致外感六淫、情志不調、勞欲過度、飲食不節等[6]，共同引起GDM的發生。

綜上所述，妊娠期由于機體發生變化，調暢失衡，而外界邪氣趁機入體，且孕婦缺乏運動、飲食不節、情志失調等都易引起GDM的發生。

1.2 體質辨證

中醫體質學認為，體質與疾病具有密切關聯性，體質的強弱決定是否發病及發病的證型，同時與疾病的發展、轉歸、預后等密不可分，體質不同則對不同的病因和疾病有不同的易感性，體質也具備相對穩定性和動態可變性的特點，因而通過調節GDM患者的體質可有效預防相關疾病[12-14]。吳小綢等[15]認為GDM患者以偏頗體質為主，約占總數的77.16%[16]，其中以痰濕質和濕熱質為主，建議從祛濕化痰、健運脾胃入手治療，糾正GDM患者體質偏頗，改善預后。張新燕等[17]對不同體質患者，從飲食、生活方式、情志調節、行為各方面進行個體化宣教及護理，發現可以通過干預生活方式，從而降低剖宮產率和醫療費用。中醫體質學說作為中醫學的特色之一，實踐于孕產婦，經中醫體質理論對體內陰陽氣血偏頗狀態的剖析，通過對中醫體質辨識，個性化調節，可有效降低GDM發生率[18]，同時也體現了中醫“治未病”的思想，是未來優生優育管理的導向[19]。

1.3 證型辨證

中醫將陰陽五行與五臟六腑對應，將人體分為陰陽兩面，五行相生相克，五臟六腑亦是如此。疾病發生發展的過程往往是邪正斗爭的過程，證候則常表現為虛實的變化。盡管GDM的中醫辨證分型機制尚未明確，但應文君[20]認為GDM常見五種證型分別為心神陰虛證、氣陰兩虛證、脾虛濕困證、肝郁氣滯證、脾腎陽虛證。麥泳儀等[21]認為常見證型包括氣陰兩虛證、陰虛陽亢證、肝腎陰虛證、腎陽不足證、濕痰阻滯證5種。王立強等[9]則認為常見證型包括陰虛內熱證、氣陰兩虛證、肝郁化火證、脾虛濕盛證4種。根據流行病學方法和患者臨床表現，通過參考中華中醫藥學會中醫診斷學分會修正的中醫常見證診斷標準[22-23]，辨證分為肺胃燥熱證、脾胃氣虛證、腎陰虧虛證、陰陽兩虛證4種證型。

總之，GDM證型說法各異，但整體顯示GDM的發生與機體過度“虛”和“濕”為主，中醫強調虛實平衡，則通過辨別虛實，扶正祛邪。

2 妊娠期糖尿病患者的中醫特色護理

2.1 飲食護理

研究發現，GDM的發病因素有遺傳、肥胖等，而發生的主要原因有攝入營養過剩或不均衡[24]。正確的飲食指導，不但可以降低母嬰危險，而且可減少并發癥的發生率[25]。蔣潔等[26]采用營養護理干預方案，根據計算患者的體重制訂每餐所需的熱量和食譜，每日所需熱能供給量按孕前BMI計算，不同階段對患者每天的用餐時間、三大產能營養素及熱量攝入嚴格管理，做到按需進食，少食多餐，此方法可使GDM患者的血糖水平及體重得到有效控制，降低母嬰并發癥的發生率。

綜上所述，嚴格控制飲食不但可有效管理GDM患者的血糖水平及體重，降低母嬰并發癥的發生率，而且可提高患者對護理工作的滿意度，但每位患者妊娠期飲食存在個體差異，且飲食習慣難以把控，很難做到出院后管理，給妊娠期飲食護理帶來一定難度。

2.2 情志護理及健康宣教

中醫《素問·陰陽應象大論》中將情志分為七情，分別指：喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。而七情與五臟相通：喜通心，怒通肝，悲通肺，憂思通脾，恐通腎，驚通心肝，因而七情表現過度則傷人體五臟[27]。劉麗霞等[28]采用定期評估患者內心狀況的方法，給有不良情緒的患者制訂疏導措施，對過度擔憂病情的患者講解更多疾病相關知識使其了解病情，并囑家屬多關心和陪伴患者，鼓勵患者參與好轉病友交流會等，患者飲食、運動、血糖測定等定期健康宣教，有利于緩解患者不良情緒，減少GDM患者的不良妊娠結局。

綜上所述，情志護理和健康宣教對GDM患者心理調節有一定的輔助作用，可提高患者及家屬對糖尿病的認知度和防護能力，增強患者治療疾病的信心。

2.3 運動護理

隨著時代的發展，思想觀念的轉變，妊娠期已不是不能運動的特殊時期，運動對妊娠期預防和治療疾病的作用已不容忽視，合理的運動對改善孕期代謝，預防GDM及改變妊娠結局都有重要的作用。沈紅[29]通過利用中醫運動處方對孕期進行干預，以八段錦（國家體育總局2003年頒布的新編健身功法）為基礎方，可有緩解疲勞、協調五臟六腑的功能；辨證分型方，根據每種體質的特點在基礎方上增加有針對性的運動，可有效控制GDM患者血糖水平，改善妊娠結局。馬麗靈等[30]采用中醫導引療法治療GDM患者，此方法主要包括呵字訣，主要用于除熱；鼓漱吞津，主要用于養陰；左右開弓，則能增強肺臟的功能；熊戲及旋腰式等，則具有改善脾胃的功能。此方法則為GDM患者尤其是有運動禁忌證的孕婦提供可借鑒的治療思路。

總之，作為糖尿病“五駕馬車”之一的運動，是一種經濟安全、無副作用、效果明顯的治療方式，合理的運動對GDM患者具有不可小覷的幫助，但是如何選擇適合自己的運動方式、如何控制運動的力度及不同患者運動的時間長短等仍未明確。

3 在妊娠期糖尿病患者中應用中醫辨證及特色護理存在的問題及展望

根據研究指出，中醫辨證施護在妊娠期糖尿病患者中具有顯著療效，但其仍存在一些問題。①科學證據不足：中醫對人體的變化僅局限于外部現象的觀察，無法探究人體內部過程的實質變化，沒有系統的科學依據，GDM的中醫病因、證型、體質等尚無統一標準。②治療效果：中醫療效較慢，局限于傳統思維，辨證缺乏系統的結論，無論是治療還是護理其臨床療效評價多受主觀因素影響，缺乏客觀標準。③操作規范性不足：多數中醫特色護理操作流程缺乏規范性，在干預時間、具體操作等方面缺乏明確要求。④臨床數據不足：臨床觀察研究的病例數較少、說服力不足。

為了完善中醫辨證理論依據，強化中醫特色護理干預效果，希望后續能完善中醫辨證的科學性和中醫特色護理的規范性，積極開展相關科研設計，以實現對中醫辨證施護的全面研究。

4 小結

GDM作為女性妊娠期常見并發癥，其危害性不容小覷。中醫辨證施護在GDM患者的護理中具有獨特優勢，以辨證施護為基本原則，以中醫護理方法進行干預，可緩解因長期服藥引起的副作用大、成本高、患者經常注射胰島素較為痛苦等問題。本研究旨在用中醫手段對患者進行綜合護理，幫助患者預防及控制GDM的發生，降低母嬰并發癥的發生率，改善患者的妊娠結局。根據中醫辨證施護存在的問題，應積極探討并進行歸納、總結，以此提高中醫對GDM患者的護理質量。