獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)相關眼病眼影像檢查研究概述

劉小虎 蹇文淵

人免疫缺陷病毒所致視網膜病變在臨床上表現并無特異性,大多數艾滋病(獲得性免疫缺陷綜合征 acquired immunodeficiency syndrome AIDS)患者在視力沒有明顯改變的情況下已經有眼底病變。眼底檢查對于了解艾滋病患者是否伴發眼部病變非常重要。一般而言，包括眼底彩照、OCT、熒光造影、超廣角、ERG、EOG等檢查，以眼影像學為主，本文就與免疫缺陷綜合征相關的眼底影像學研究作一綜述。

1 與眼底彩照相關的研究

1.1眼底照相簡便易行，利于大規模篩查、隨訪檢查，對于艾滋病眼部病變的診斷及治療，有重要影響和臨床實踐意義。蘇世芳[1]等人對確診為艾滋病的患者采用免散瞳數碼眼底照相機檢查眼底。查出眼底病變95例，董愉[2]等人對AIDS患者分別用眼底照相機、間接檢眼鏡做眼底檢查.通過眼底彩照的檢出率為79%;經間接檢眼鏡的檢出率為95%,而兩者聯合的檢出率可達到98%,認為眼底彩照聯合間接檢眼鏡檢查在AIDS患者發病早期行眼底篩查,可有效提高AIDS眼底病的診斷率。

1.2眼底彩照檢查中常見的眼底改變 毛菲菲[3]等人通過眼底彩照研究AIDS/HIV視網膜病變患者的眼底改變特點.在80只眼中,棉絨斑占比為90.0%(46/72眼),多位于顳側視盤旁的血管,認為 艾滋病毒感染所致的視網膜病變眼底最常出現的改變為棉絨斑。羅靜[4]等人通過圖像觀察1041例艾滋病患者的眼底特征，發現艾滋患者視網膜組織發生微血管病變共有132個，所占比例為53.44%，位列第一，此類眼底改變最為常見；發生巨細胞病毒性視網膜炎的所占比例為28.34%，位列第二。眼底檢查顯示視網膜微血管病變為視網膜微動脈瘤,沿血管走行的灶狀出血、棉絨斑；巨細胞病毒性視網膜炎眼底則可見不規則狀外觀,較干燥，邊緣呈顆粒狀。孫揮宇[5]等人的研究則和上述觀點不同，該研究工作納入AIDS合并巨細胞病毒性視網膜炎患者27個共44只眼，結果19個患者共29眼有活動性病變。中心型為13.6%。可見滲出、出血、血管鞘。周邊型為34.1%，形態上為顆粒狀，顏色呈黃白色。混合型占比為18.2%。眼底黃白色病變，出血累及后極和周邊部。陳舊性病變占比為34.1% ，可見色素灶、瘢痕性病灶，多沿著血管分支走行分布。認為AIDS合并巨細胞病毒性視網膜炎眼底病變特征多樣。

1.3從眼底彩照角度的疾病回溯性研究及治療后免疫重建的研究 陳超[6]等人對首都醫科大學附屬北京友安醫院眼科收治的235例艾滋病患者進行回顧性分析(眼底正常者129人)。所有患者均詢問既往是否有艾滋病史，是否接受過高效抗逆轉錄病毒( HAART)治療,同時行CD4+T淋巴細胞、HIV-RNA載量、CMV-DNA檢測。結果發現：發生了視網膜微血管病變的患者,眼壓低于正常者，血CD4+T淋巴細胞水平也低于正常者，有統計學差異。86個患者(占比81.13%)未開始高效抗逆轉錄病毒治療,血液HIV病毒載量、血巨細胞病毒均高于正常者，并有統計學差異(P<0.05).認為艾滋病毒感染所引起的視網膜組織的微血管病變對視功能無太大影響。馬楠[7]等人通過回顧性分析確診為AIDS患者的臨床資料，研究免疫系統重建炎癥反應綜合征(IRIS)患者的眼部病變發展特征。在372例患者中，33例(53眼)發生了巨細胞病毒性視網膜病變，其中10例(16眼)在高效抗逆轉錄病毒治療后發生了虹膜病變,,并有不同程度的視力下降,其他的主要有虹膜睫狀體炎、晶狀體混濁、玻璃體炎癥、視網膜脫離等。因此，他們認為，IRIS患者的眼部病變多種多樣，對其病變特征的認識需要進一步提高。

2 獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)眼病并發癥的超廣角眼底影像特征

杜葵芳[8-9]等人進行了一項橫斷面研究。納入首都醫科大學某附屬醫院眼科就診的患者80例(實際共有158只眼),采用超廣角眼底攝影,拍攝免散瞳條件下的眼底彩照,眼科專科醫師用前置鏡進行眼底檢查作為對照。兩者對艾滋病毒相關性視網膜微血管病變的檢出率分別是17.7%和18.4%；對CMVR的檢出率則一致，為8.2%；對艾滋病毒性眼底病變檢出率也一致，為36.1%；眼底病灶的檢出率分別是41.8%和47.5%；對視網膜后極部的病變檢出率分別是33.5%、31.0%;只單純發生周邊部病變的檢出率百分比分別為6.4、16.5。認為超廣角眼底彩照(免散瞳)對艾滋病患者眼底病變的篩查效果與前置鏡檢查(散瞳)分析結果有較好的一致性。

同時，他們還觀察了AIDS合并CMVR病變患者的超廣角眼底圖像特征。發現顆粒型最多，占54.8%(68眼 )；其次為經典型，占28.2% (35眼)、視神經視網膜炎14.5%(18眼 )；霜樣樹枝狀血管炎僅占2.4%( 3只眼)。認為其眼底彩照圖像具有一定特征性。

這方面的研究起步較晚，但超廣角成像范圍更廣，隨著未來設備成本的降低，將有更多更大樣本AIDS眼部并發癥的研究,利于臨床。最新2019年由中山大學林浩添教授領銜發布的"基于超廣域眼底彩照的人工智能眼病篩查系統"可以識別篩查七種眼病，識別準確率居然能達到98%[10]，取得了突破性進展，該系統未來也可應用于AIDS眼部并發癥的篩查檢測。

3 與眼B超相關的研究

程田志[11]等人回顧分析16例AIDS合并眼底病變的患者眼部B超檢查結果，發現 16例患者中,23只眼表現為陽性：玻璃體腔有強度不等的回聲光點、“毛刷狀”光束,若有眼內出血，可探測到眼球壁隆起,內界面欠光滑,甚至出現絮狀物、呈強回聲的膜狀隆起。認為眼部B超檢查對AIDS合并有發生眼底形態學改變具有一定意義，結合臨床表現,更利于診斷，并對不是由艾滋病毒感染引起的眼底形態學病變有鑒別意義。但艾滋病相關眼部并發癥的眼B超表現其實并不具有特征性，眼B超有關的研究非常少。

4 與眼光學相干斷層掃描(OCT)相關的研究

隨著OCT的普及，與AIDS相關的眼OCT研究也逐漸開展起來。其中有黃斑OCT的研究和視盤OCT的研究。

4.1黃斑OCT的研究 王勝男[12]等人.對確診的AIDS合并后極部CMVR患者 ，研究光學相干斷層掃描成像(OCT)圖像特征。發現在39只眼睛中,視網膜有強反射或有玻璃體細胞的較多;病變常累及黃斑區。認為此類患者的OCT圖像上，視網膜全層均有改變;累及區域及周邊均可見橢圓體帶缺失或結構改變。李上[13]等人設計臨床研究觀察AIDS患者視網膜厚度，具體方法根據CD4計數和CMVR分為3組。對照組為 未感染艾滋病毒的正常人。用OCT獲取圖像，以ETDRS環中心內層的視網膜厚度值進行對比分析。發現CMVR組與其他組比較，視網膜厚度增加。得出的結論為：巨細胞病毒性視網膜炎可損害黃斑區視網膜的結構、功能，因此使患者的視功能變差。早期進行光學相干斷層成像掃描，檢查黃斑區的形態、結構,利于檢測疾病發生。尚未見到最新的應用掃頻OCT及血管OCT采集的圖像獲得的黃斑厚度變化的研究論述發表。

4.2視盤OCT的研究 陳超[14]等人通過一項橫斷面研究艾滋病患者的視網膜神經纖維層厚度特點。納入確診的AIDS患者111例，按眼底情況分為3個組：①CMVR組(巨細胞病毒性視網膜炎病人)，②MVR組(艾滋病毒相關視網膜微血管病變(MVR)患者)，③對照組(感染艾滋病毒但眼底正常者)，對所有人進行視盤OCT檢查，得出視網膜神經纖維層厚度。發現對照組上方視網膜神經纖維層厚度兩只眼分別是145、142μm，統計學分析有差異。MVR組視網膜神經纖維層厚度明顯變薄(患眼116μm，健眼則為122μm)，但統計學分析無差異； CMVR組視網膜神經纖維層厚度明顯變厚(患眼133μm，健側眼121μm)，統計學分析有差異；各象限中，鼻側象限的視網膜神經纖維層厚度為患眼104μm、健眼82μm，顳側象限的視網膜神經纖維層厚度為患眼99μm，健眼72μm，統計學分析有差異。組間分析顯示三組的視網膜神經纖維層厚度分別為149μm、126μm、113μm，具有統計學差異。得出的結論為：AIDS患者的眼OCT檢查結果根據伴發眼底病變而異：巨細胞病毒視網膜炎活動期患者的視網膜神經纖維層厚度普遍增加，艾滋病病毒感染同時發生了視網膜微血管病變的患者也有一定程度的增厚(與無眼底病變的患者相比)。這是首次將視神經纖維厚度與AIDS聯系起來的研究，通過這項研究我們可以進一步證實AIDS患者眼部并發癥時，發生了普遍存在的視神經水腫，并可由此推斷和進一步研究相關的視神經炎等發病率可能增加。

5 與眼底血管熒光造影(FFA)相關的研究

羅靜[4]等人研究MVR患者的眼底血管熒光造影圖像，發現多為出血斑呈遮蔽熒光,出血中心輕度強熒光,但全程均見不到滲漏；巨細胞病毒性視網膜炎則有血管滲漏，大片遮蔽熒光(出血)，脈絡膜透見熒光,視盤及病灶區均可見熒光著染。陽橋生[15]等人研究發現艾滋病毒感染所致視網膜血管性病變的比例較高，占比為30.37%(65/214)。在這65只眼中,既有單個病灶、單一類型的病灶改變,同時也有多個病灶、多種類型的病灶存在。如出血、棉絮斑、微血管瘤、毛細血管閉塞區、血管壁發生滲漏、毛細血管擴張等。可見艾滋病毒所致視網膜血管性病變種類較多。

眼底血管熒光造影多見于與ADIS眼病相關的各臨床研究的報道中，病灶表現多樣，非具有特異診斷性的檢查，且該檢查有創性，相較其他檢查復雜，在大規模篩查和隨訪檢查時不具優勢。

6 小結

在臨床中，AIDS患者眼部癥狀往往不是醫師首要和重點關注的，其診斷和治療常被忽視。隨著眼底影像學的發展，通過將眼底照相、眼OCT等納入艾滋病患者的常規檢查項目，可以早期發現相關眼病，指導診斷治療，監測病情進展。但我國的相關研究開展較少，需有更多的研究為臨床提供支撐。