診斷相關(guān)分組背景下醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐面臨的問(wèn)題及建議*

黃金路，郭 澄

（上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院藥劑科，上海200233）

診斷相關(guān)分組（DRGs）最早起源于美國(guó)，是病案組合的常見方式，也是醫(yī)療單位將臨床治療過(guò)程相似或資源消耗相近的病例分為一組的疾病分類方法。在分組過(guò)程中，依據(jù)國(guó)際疾病分類（ICD）將診斷為主要診斷、治療方法相似的疾病分在一組，再按年齡、性別、合并癥、疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系［1］。由于DRGs在降低醫(yī)療成本、縮短平均住院天數(shù)等方面顯示了滿意效果，多國(guó)開始借鑒其運(yùn)行機(jī)制，并根據(jù)本國(guó)實(shí)際情況進(jìn)行了改進(jìn)，制定出適合本國(guó)國(guó)情的DRGs體系。目前，DRGs已在我國(guó)30個(gè)城市的部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用，處于不斷改進(jìn)和完善階段。有研究表明，在DRGs模式下的醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐工作已初步體現(xiàn)出藥師的價(jià)值［2-3］。但在實(shí)施DRGs的過(guò)程中，醫(yī)院藥學(xué)工作也面臨一些問(wèn)題和挑戰(zhàn)。在此，簡(jiǎn)要介紹DRGs在我國(guó)的實(shí)施情況，并就存在的問(wèn)題進(jìn)行了探討，并提出一些建議。

1 DRGs在我國(guó)醫(yī)院的實(shí)施及醫(yī)院藥學(xué)的作用

自《診斷族方法及其在中國(guó)應(yīng)用的可能性》［4］于1985年發(fā)表后，DRGs在我國(guó)經(jīng)歷了一段平穩(wěn)進(jìn)展期。2011年7月26日《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的簽訂，預(yù)示著DRGs在我國(guó)的推廣使用開始加速。該協(xié)議由北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心與北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院等6家醫(yī)院簽訂［5］，這意味著北京的醫(yī)保患者在這6家醫(yī)院住院時(shí)將以DRGs支付方式結(jié)算費(fèi)用。研究顯示，DRGs能明顯降低費(fèi)用消耗指數(shù)和平均住院天數(shù)［6］，而其內(nèi)在機(jī)制是通過(guò)“結(jié)余留用”和“后付費(fèi)到預(yù)付費(fèi)”推動(dòng)，既提升了醫(yī)院動(dòng)力，又控制了過(guò)度醫(yī)療［6］，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的同時(shí)降低了醫(yī)療費(fèi)用。北京市推進(jìn)DRGs后，國(guó)家層面也出臺(tái)了系列文件推動(dòng)其在全國(guó)范圍內(nèi)的實(shí)施。2018年12月10日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號(hào)），提出醫(yī)保支付制度改革將按“頂層設(shè)計(jì)、模擬測(cè)試、實(shí)施運(yùn)行”三步走的戰(zhàn)略部署。2019年，國(guó)家醫(yī)保局等4部門聯(lián)合印發(fā)《按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)），確定30個(gè)城市開展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)，并確保2020年完成模擬測(cè)試，2021年將啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)。

與此同時(shí)，在DRGs的背景下，藥師作為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的主要提供者，其作用能否得到進(jìn)一步的體現(xiàn)，值得探討。已有多家單位先后報(bào)道了臨床藥師參與DRGs付費(fèi)工作，明顯降低了住院患者人均藥費(fèi)、藥占比，縮短了用藥時(shí)間等［3］。熊琳等［7］分析了臨床藥師參與的處方點(diǎn)評(píng)與醫(yī)保控費(fèi)及DRGs干預(yù)前后住院患者質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）應(yīng)用情況，管控后內(nèi)、外科人均PPIs費(fèi)用均低于管控前，同時(shí)，PPIs的不合理用藥情況均減少。韓鳳昭等［8］報(bào)道了診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)制度（DRGs-PPS）下臨床藥師參與股骨頸骨折的臨床路徑，結(jié)果表明，臨床藥師在預(yù)防用抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥、輔助用藥、抗凝藥、抗骨質(zhì)疏松藥等5類藥物的用藥時(shí)間和費(fèi)用方面數(shù)據(jù)均有所降低。這表明在DRGs付費(fèi)模式下，臨床藥師的參與提高了用藥合理性、安全性、經(jīng)濟(jì)性。

經(jīng)過(guò)多年的探索，DRGs在我國(guó)醫(yī)院管理中的應(yīng)用逐漸成熟。雖然其在醫(yī)保控費(fèi)［9］、提高醫(yī)療資源的使用率、醫(yī)院績(jī)效考核［10］等方面的作用逐步凸顯，但由于一些客觀因素的存在，如尚未形成完善規(guī)范的應(yīng)用準(zhǔn)則與規(guī)劃、疾病診斷和手術(shù)操作編碼的標(biāo)準(zhǔn)不一、主要診斷選擇原則的習(xí)慣性難以去除、醫(yī)保付費(fèi)改革的滯后性等［11］，某些醫(yī)療單位的醫(yī)院藥學(xué)工作在實(shí)施DRGs過(guò)程中遇到了一些共有或特有的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。

2 實(shí)施DRGs過(guò)程中醫(yī)院藥學(xué)工作問(wèn)題與挑戰(zhàn)

2.1 醫(yī)院及其藥學(xué)工作信息化程度存在差異，且滯后于DRGs實(shí)施需求條件

精準(zhǔn)高效的信息化數(shù)據(jù)提取和挖掘是有效實(shí)施DRGs的前提條件，這就要求實(shí)施DRGs的主體——醫(yī)院及上級(jí)主管單位具備完善且能快速響應(yīng)的信息化系統(tǒng)。而當(dāng)前我國(guó)由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)不均衡性導(dǎo)致的地域差異，未建立統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的高效信息化平臺(tái)［1］；即使在同一地區(qū)，由于主管單位不同（如軍隊(duì)和地方），其下轄的醫(yī)院使用的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）在架構(gòu)及模塊方面均有很大差異，數(shù)據(jù)也未能有效對(duì)接匹配。同時(shí)，實(shí)施DRGs需要精細(xì)且快速響應(yīng)的信息化系統(tǒng)，而目前大多數(shù)醫(yī)院的信息程度都是在原有HIS的基礎(chǔ)上進(jìn)行“修修補(bǔ)補(bǔ)”，并且是使用第三方的軟件，這導(dǎo)致這些醫(yī)院信息化建設(shè)程度受制于第三方的服務(wù)水平和反應(yīng)速度。另一方面，國(guó)內(nèi)醫(yī)療單位內(nèi)部的藥學(xué)工作信息化也同樣存在建設(shè)程度不一的情況，如有的大型三甲醫(yī)院開發(fā)了云審方、臨床用藥決策支持系統(tǒng)、智慧臨床藥師工作站等先進(jìn)的信息系統(tǒng)，相比之下，在規(guī)模較小的醫(yī)院這些項(xiàng)目尚未提上日程。當(dāng)然，還有些醫(yī)療單位的藥學(xué)工作雖開發(fā)了臨床藥師工作站，但也僅處于初級(jí)階段，系統(tǒng)尚未穩(wěn)定，不能和HIS完美對(duì)接。因此，不管是醫(yī)院層面還是其內(nèi)部的藥學(xué)工作的信息化程度，總體上均滯后于實(shí)施DRGs所需的條件。

2.2 醫(yī)院管理者及藥師對(duì)DRGs的認(rèn)知程度參差不齊，診療標(biāo)準(zhǔn)不一致及成本管理體系有待完善

本土化的DRGs體系是我國(guó)根據(jù)他國(guó)DRGs體系，從我國(guó)實(shí)際國(guó)情出發(fā)，在新醫(yī)改大背景下的新生事物。對(duì)部分醫(yī)院的管理者和從事醫(yī)院藥學(xué)工作的藥師來(lái)說(shuō)，本土化DRGs是新事物，對(duì)其認(rèn)識(shí)、了解、熟悉及運(yùn)用需要一個(gè)過(guò)程。當(dāng)從國(guó)家層面推動(dòng)DRGs時(shí)，公立醫(yī)院的管理者和藥師對(duì)DRGs認(rèn)知程度可能也存在一定差異，導(dǎo)致對(duì)其接受度不同。另一方面，DRGs的實(shí)施是基于病案首頁(yè)的完整性，病案首頁(yè)記錄的內(nèi)容需要建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)的病案首頁(yè)要以臨床診療規(guī)范為前提條件，然而，我國(guó)目前尚未健全全國(guó)性、全病種的臨床診療標(biāo)準(zhǔn)［1］。再者，不同醫(yī)院對(duì)同病種的成本管理與核算體系在制度、方法方面存在差異，同時(shí)在疾病診斷與治療過(guò)程中，診斷與治療方法存在的差異性導(dǎo)致同一疾病的用藥類型與藥品用量不同，這在某種程度上加重了醫(yī)院成本管理與核算的人力與物力負(fù)擔(dān)［12］。因此，這些方面也可能會(huì)制約DRGs在我國(guó)公立醫(yī)院的實(shí)施。

2.3 DRGs付費(fèi)制度可能影響中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展

首先，中醫(yī)講究辨證論治，這與DRGs的診斷系統(tǒng)不統(tǒng)一。DRGs付費(fèi)制度采用西醫(yī)診斷編碼，而中成藥的使用需要辨證用藥，辨病辨證結(jié)合用藥。要避免在DRGs使用過(guò)程中依據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥與傳統(tǒng)中成藥計(jì)費(fèi)方式在費(fèi)用上產(chǎn)生的差異，需將中醫(yī)和西醫(yī)的疾病名稱統(tǒng)一。其次，中醫(yī)藥治療較西藥起效慢，療程長(zhǎng)，而DRGs付費(fèi)多少是根據(jù)病例分組來(lái)實(shí)施的。肖祖林等［13］對(duì)中成藥治療慢性乙型肝炎存在的問(wèn)題進(jìn)行了相關(guān)研究，提出當(dāng)前DRGs的付費(fèi)模式下對(duì)中醫(yī)藥缺乏補(bǔ)償機(jī)制。基于此，DRGs付費(fèi)制度可能影響中醫(yī)藥事業(yè)和中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展。

2.4 DRGs對(duì)不同科室的疾病分組差異使得藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作存在差異

不同科室的疾病各有特點(diǎn)，DRGs下由于病案首頁(yè)等相關(guān)因素的影響，可能存在待完善之處。相應(yīng)地，對(duì)從事不同專業(yè)的臨床藥師來(lái)說(shuō)，可能由于其所在的醫(yī)療單位對(duì)DRGs的疾病分組存在差異，使得醫(yī)院藥學(xué)工作產(chǎn)生的效果也有所不同。王等［14］的研究指出，精神科疾病的治療方式及患者年齡影響了DRGs分組，指出當(dāng)前CN-DRGs對(duì)精神科疾病分組較簡(jiǎn)單，且組間及組內(nèi)疾病存在顯著差異，如“低碼高編”等；隨之而來(lái)的是在精神科疾病治療藥物和藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作也相應(yīng)存在部分差異，從而使藥師實(shí)施藥學(xué)服務(wù)工作的關(guān)注點(diǎn)不同；還會(huì)引起推諉重病患者、分解住院、縮減診療項(xiàng)目等現(xiàn)象，進(jìn)一步影響醫(yī)療質(zhì)量并限制技術(shù)的創(chuàng)新，故需要進(jìn)一步完善DRGs分組，消除其帶來(lái)的不利因素。

3 建議

首先，由于醫(yī)院及其藥學(xué)工作信息化程度存在差異，且滯后于DRGs實(shí)施所需條件，建議國(guó)家和地方主管部門應(yīng)從頂層設(shè)計(jì)入手，制定相關(guān)政策措施，為醫(yī)院全面、系統(tǒng)地搭建HIS平臺(tái)及醫(yī)院藥學(xué)工作平臺(tái)提供依據(jù)。如疫情下，我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的建設(shè)加速，醫(yī)院的信息化程度普遍得到提高，部分單位上線了智能臨床用藥決策支持系統(tǒng)、藥師云審方系統(tǒng)、自助出院辦理系統(tǒng)；又如上海申康醫(yī)院發(fā)展中心推出的“醫(yī)聯(lián)工程”項(xiàng)目，創(chuàng)新了信息化助推管理和服務(wù)模式［15］。上述措施應(yīng)予推廣。其次，鑒于醫(yī)院對(duì)DRGs的認(rèn)知程度參差不齊、診療標(biāo)準(zhǔn)不一致及成本管理體系有待完善，建議通過(guò)制訂系列培訓(xùn)措施，對(duì)醫(yī)院不同科室、不同層面的職工（臨床醫(yī)師、藥師、護(hù)士）進(jìn)行理論和實(shí)踐培訓(xùn)，同時(shí)通過(guò)研究將診療方案標(biāo)準(zhǔn)化，在此基礎(chǔ)上，完善并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的管理體系。再次，為大力促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，在統(tǒng)一中醫(yī)和西醫(yī)的疾病名稱的前提下，實(shí)施DRGs時(shí)對(duì)中醫(yī)藥采取一定的補(bǔ)償機(jī)制十分必要。另外，建議對(duì)一些特殊疾病的分組時(shí)應(yīng)在完善編碼的基礎(chǔ)上，將年齡等要素作為分組依據(jù)以準(zhǔn)確分組，避免“低碼高編”，從而使藥物治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)更合理有效。最后，廣大藥師在自身日常工作角度熟悉醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上，需對(duì)DRGs的知識(shí)有所了解和掌握，以持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，從而為DRGs在全國(guó)順利實(shí)施打好基礎(chǔ)。

DRGs視角下，藥師在醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐方面的作用得到了很好的體現(xiàn)，這將成為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型的新動(dòng)力。由于DRGs有其自身發(fā)展規(guī)律，需不斷持續(xù)改進(jìn)。我國(guó)DRGs的實(shí)施尚在起步階段，過(guò)程中會(huì)遇到一些問(wèn)題和挑戰(zhàn)，需認(rèn)真考慮4個(gè)方面的問(wèn)題：醫(yī)院及其藥學(xué)工作信息化程度存在差異且滯后于DRGs實(shí)施需求的條件；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及藥師對(duì)DRGs的認(rèn)知程度參差不齊、診療標(biāo)準(zhǔn)不一致及成本管理體系有待完善；DRGs付費(fèi)制度下可能影響中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展；DRGs對(duì)不同科室（如精神科）的疾病分組差異使得藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作存在差異。另外，普遍存在的醫(yī)保倒逼現(xiàn)象［12］、醫(yī)保政策和醫(yī)院實(shí)際情況存的不對(duì)稱現(xiàn)象［1］也需要加以關(guān)注。