迷走神經刺激術治療難治性抑郁癥的圍術期護理

郭艷梅 覃 潔 鐘秀珍 張 訓▲

1. 廣州醫科大學附屬第三醫院ICU，廣東廣州 510150；2.廣州醫科大學附屬腦科醫院神經外科，廣東廣州 510370

全世界有3億多人患有抑郁癥。抑郁癥是導致殘疾的主要原因之一，也是全球疾病負擔的主要因素。到2020年，嚴重抑郁癥成為全球第二大致殘原因[1]。大多數抑郁癥患者經過正規治療效果良好，約30%的嚴重抑郁癥患者對抗抑郁藥治療無效或療效欠佳，一般將對兩種機制不同的抗抑郁藥物足量足療程的治療后療效欠佳者稱為難治性抑郁癥[2]。迷走神經刺激術從2005年起被歐洲及美國等多個國家的FDA批準用于難治性抑郁癥的輔助治療并取得了良好療效[3]。廣州醫科大學附屬腦科醫院（我院）2020年1—3月對7例難治性抑郁癥患者進行迷走神經刺激術的治療，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1—3月廣州醫科大學附屬腦科醫院（我院）收治的7例難治性抑郁癥患者進行迷走神經刺激術治療，7例患者中男5例，女2例，年齡23～64歲，平均（45.85±15.19）歲。病程6～40年，平均（17.00±10.56）年。漢密爾頓抑郁量表（24項）評分21～31分，平均（24.29±3.01）分。5例患者有厭世、自殺觀念，2例有自殺史。2例患者有無抽搐電休克（modified electra convulsive therapy，MECT）治療史，所有患者均服用過4種以上抗抑郁藥物足療程治療，療效欠佳。血常規、肝腎功能、激素檢查均正常，頭顱MRI檢查均未發現異常。

納入標準：①符合中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）（Chinese Classification and Diagnosis of Mental Diseases-3rd editio，CCMD-3）抑郁發作的診斷標準[4]；②年齡＞18歲；③至少經過2種不同作用機制的抗抑郁藥物治療6周以上無效；④漢密爾頓抑郁量表評分20分以上[5]；⑤患者知情同意。排除標準：①存在精神病性癥狀；②有分裂癥、分裂情感障礙或快速循環雙相情感障礙；③術前12個月有酒精或物質依賴或有吸毒史的；④存在認知障礙；⑤有頭部外傷史、心臟或神經系統疾病、存在植入性風險者。

7例患者均經我院3名副主任醫師以上精神科專家評估屬于難治性抑郁癥，可以接受手術治療。7例患者及患者家屬均簽署研究及手術知情同意書。

1.2 治療方法

在氣管插管全麻下手術，左側肩部墊高，頭稍后仰、右偏，充分暴露左側頸部。切口分別位于左頸部及左側鎖骨下。在頸部暴露出迷走神經至少3 cm，將螺旋電極纏繞在左側迷走神經上，將導線通過皮下隧道引導至左側鎖骨下切口處，在皮下和胸大肌淺筋膜之間游離形成一囊袋，連接好刺激器，檢測正常后，將刺激器置入皮下囊袋，分別美容縫合頸部及胸部切口。術中使用的迷走神經刺激器分為電極和脈沖發生器兩部分，由北京品馳公司生產。電極生產批號：6例為095001，1例為076001；脈沖發生器生產批號：5例為072001，1例為072002，1例為083002.。

1.3 護理方法

1.3.1 術前心理護理 加強與患者溝通、交流，態度和藹，言語溫柔，耐心細致。盡量減輕患者悲觀、厭世的負面情緒，幫助患者對自己形成積極的評價和認識，幫助患者鼓起生活的勇氣。這些患者雖然不處在抑郁癥的急性發作期，但是也要特別要注意防止患者自殺，因為難治性抑郁癥的患者有較高的自殺風險[6]。生動形象地向患者解釋手術情況，幫患者及家屬分析手術帶來的益處，耐心解釋患者提出的問題，消除患者術前恐懼、焦慮的心理。

1.3.2 術前服藥護理 難治性抑郁癥患者雖然藥物效果欠佳，但是停藥可能會造成災難性的后果。醫生一同告知患者及家屬：并非做完手術后可以停止服用抗抑郁的藥物，而是在常規治療的基礎上加用迷走神經刺激術，兩者共同作用達到治療難治性抑郁癥的目的[7]。所以住院期間一定要遵醫囑按照服藥時間將藥物送到患者床邊，待患者服藥后方可離開，切不可任由患者擅自拒服、漏服或停服藥物。本組患者在醫務人員勸說下均能按時服藥。

1.3.3 術前常規護理 術前一天告知患者術后注意事項，如術后出現頭暈及嘔吐等麻醉反應的應對方式。術前根據醫囑12 h禁食，8 h禁水，避免麻醉后嘔吐引起誤吸。術前清潔術區皮膚，如患者局部有毛發的，要進行備皮，做好抗生素皮試，仔細觀察皮試結果[8]。

1.3.4 術后常規護理 患者麻醉清醒后返回病房，此時患者剛拔除氣管插管，可能會有咽喉部不適和傷口疼痛，此時要求患者按照術前的宣教正確排痰。患者此時都帶有鎮痛泵，如患者局部傷口疼痛，教導患者正確使用鎮痛泵。一般頸部手術后術區再出血發生在術后6 h以內，如果頸部有血腫，可能會壓迫氣管，導致患者呼吸困難，因此要密切觀察患者神志、呼吸、脈搏、血壓等生命體征的變化[9]，一旦發現患者頸部有包塊，出現呼吸困難要及時通知醫生。術后當天禁食，觀察患者術后有無嘔吐。觀察患者傷口有無滲血、滲液。告知患者不要過度轉動頸部，保持傷口干潔，如患者術后嘔吐，嘔吐物污染紗布，要及時換藥。本組7例患者，3例術后訴傷口疼痛，未出現術后頸部血腫及呼吸困難，無術后嘔吐患者，未出現術后傷口滲血滲液。

1.3.5 術后并發癥護理 所有患者對迷走神經刺激術耐受性較好，不良反應和手術并發癥較少。但是因迷走神經的特殊性，有些患者術后可能出現聲音嘶啞、聲音中斷、咳嗽、吞咽障礙、喉部或胸部針刺感和麻木感[10]。隨著時間的延長，患者可逐漸適應。一般在3 d到一周癥狀明顯減輕或消失。如患者出現輕微并發癥，告知患者屬于正常反應，一般一周內可恢復正常。如果患者出現飲水嗆咳或吞咽困難等較嚴重的并發癥，可臨時留置胃管，待患者功能恢復后拔除。本組患者術后反應良好，均未出現迷走神經損傷的手術并發癥。

1.3.6 術后心理護理 患者麻醉清醒后可能會出現傷口疼痛和其他手術并發癥，特別是難治性抑郁癥患者術后的無助感會更強烈。這時患者抑郁情緒可能會加重，要防止患者自殺[11]，引導患者說出自己的不適，給予患者合理的解釋，加強宣教，讓患者以正確的心態對待出現的暫時的不適和手術帶來短暫的并發癥，告知患者迷走神經刺激術治療難治性抑郁癥在1年內隨時間的延長療效越顯著[12]。

1.3.7 術后開機時的護理 我科一般在術后1周開機，開機初始參數為[13]：頻率25 Hz，電流0.2 mA，波寬250 ms，刺激時間30 s，間隔時間5 min。如果患者無明顯不適可將電流升高至0.4 mA。7例患者在開機時均出現不同程度的咽喉部不適和聲音嘶啞，5例出現咳嗽，2例出現頸部麻木感，醫生會根據每個患者的反應情況個體化程控，最后所有患者的不良反應均消失或減輕至患者可以耐受。護士要密切觀察患者出現的不良反應，待患者不良反應減輕或消失后，囑患者2周后預約來醫院復診。

2 結果

7例難治性抑郁癥患者住院期間均能較好配合檢查和治療，術前按時服藥，接受術前檢查及評估；術后傷口均干燥潔凈，無滲血滲液，無切口感染，未發生頸部血腫，無聲音嘶啞、咳嗽、吞咽困難、頸部異物感等并發癥，術后次日正常進食，術后1周開機，開機次日出院，未出現自殺、自傷行為。

3 討論

難治性抑郁癥可能會給患者帶來嚴重的損害，包括降低認知功能，增加醫療費用，工作能力下降，以及增加伴發疾病的風險[14]。對于藥物、心理和物理治療無效的患者，手術是一種可供選擇的方案之一。目前難治性抑郁癥的手術治療有腦深部電刺激術和迷走神經刺激術，迷走神經刺激術的優點是不用開顱，手術創傷小，手術時間短等。一項長達5年的研究顯示[15]：對于難治性抑郁癥患者，在常規治療的基礎上聯用迷走神經刺激術可顯著改善難治性抑郁癥患者的臨床轉歸，包括顯著升高應答率和緩解率、顯著降低死亡率和自殺率。迷走神經刺激術聯合常規方法治療難治性抑郁癥的有效率為67.6%，治愈率為43.3%。其機制尚不清楚，目前認為[16]：①可能其傳入的電刺激信號通過孤束核，直接對小腦、下丘腦、丘腦、杏仁核、邊緣系統和大腦皮層等部位發揮作用；②迷走神經上行纖維通過孤束核間接投射到藍斑，因此刺激迷走神經可以增強藍斑區的功能活動，從而使去甲腎上腺素的濃度升高從而起到抗抑郁作用。

對于接受迷走神經刺激手術的難治性抑郁癥患者的臨床護理是一個難題，因為在神經外科（開放病房）治療精神疾病患者確實存在一定的風險。不僅要保證患者的安全，還要讓患者較好的配合治療，這樣才能達到最佳療效。所以在住院期間要給患者營造一個溫馨、舒適的住院環境，整個住院期間需要家屬陪同，防止患者自殺、自傷，督促患者按時服藥。術前要向患者耐心、形象的介紹治療方法，消除患者對手術的恐懼感，增強患者對醫務人員的信任，這樣才能積極地配合治療。術后當患者從手術室返回病房后，特別是麻醉剛剛醒來，要提前告知患者家屬這是患者最脆弱的時候，需要家屬在床邊輕輕握住患者的手，以示鼓勵，也增強了患者的安全感。術后除了常規護理，針對可能出現的并發癥進行觀察和安全護理尤為重要，術后要觀察患者有無聲音嘶啞、聲音中斷、咳嗽、吞咽障礙、喉部或胸部針刺感和麻木感。一旦出現這些手術并發癥，叮囑患者情緒保持穩定，切勿驚慌，及時報告醫生，爭取早發現、早報告、早治療、早愈合。

綜上所述，對于難治性抑郁癥患者圍術期采用精細化護理措施能確保迷走神經刺激手術安全順利的開展和患者術后順利康復。