結直腸癌病人健康行為的研究進展

賈莉莉，張國增，越麗霞

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，發病率在我國排名第5位，嚴重威脅著人民的生命和健康[1]。隨著醫療技術進步，結直腸癌病人的生存率明顯增加，但新輔助治療、造口等帶來的身體不適、外在形象的改變、并發癥等，嚴重影響著病人身心健康和生活質量[2-3]。健康行為是指個體為維持或促進健康而采取的相關行為，良好的健康行為不僅可以預防疾病，還有助于改善病人預后，降低疾病復發的風險，提高生活質量[4-5]。本文就結直腸癌病人健康行為進行綜述，為醫護人員評價和提高其健康行為提供參考。

1 健康行為的概念

健康行為最早由Kasl等[6]首先提出，認為健康行為是個體為了預防疾病或早期發現疾病而采取的行為。Rice[7]認為健康行為是個體為了預防疾病、保持自身健康所采取的相關行為，包括改變危險生活方式，減少或消除健康危險行為，采取積極的健康行為。Pender等[8]將健康行為定義為個體為維持或促進健康，達到自我滿足、自我實現而采取的相關行為，包括健康責任、運動、營養、自我實現、人際支持及壓力應對6個方面。傅善來等[9]認為有規律的生活節奏、全面均衡適量營養、適度運動、戒煙限酒、心理平衡共同組成了健康行為。隨著眾多學者對健康行為的不斷深入研究，其研究內容不斷擴展，研究對象由健康人群也逐漸擴展到病人群體，健康行為的功能也從預防或發現疾病到促進和維持健康方面，其重要性越來越受到各界重視。

2 健康行為的測量工具

目前，多采用量表對個體的健康行為進行評估，針對不同的研究對象、研究內容使用不同的工具，本文主要介紹目前國內外常用的測量工具。

2.1 健康促進生活方式量表Ⅱ(Health-Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ) 該量表由Walker等[10]編制，用于對健康行為水平的評估，包括保持和促進健康的行為。共52個條目6個維度，分別為：自我實現、營養、運動、健康責任、壓力應對與人際支持。各條目均采用4級評分法，總分為52～208分，其中52～91分為差，92～131分為一般，132～171分為良好，172～208分為優秀，得分越高表明健康行為水平越高。量表總Cronbach′s α系數為0.94，6個維度Cronbach′s α系數范圍為0.79～0.87，具有較高的內部一致性和重測信度[11]，是目前國內外應用最為廣泛的測量健康行為的量表[12]。

2.2 健康習慣量表(Health Habits Scale，HHS) 由Bello等[13]編制，用于評估個人健康習慣。共44個條目8個維度，分別為營養、飲水安全、藥物使用、煙草使用、乙醇使用、鍛煉和活動、休息和放松、個人保健。Williams等[14]將HHS簡化為10個條目，包括促進健康的行為和危害健康的行為，內部一致性效度為0.75～0.85。該量表條目數較少，簡潔易操作，但所涵蓋的內容偏少，具有一定的局限性。

2.3 其他特異性量表 老年人健康促進行為量表(Health-Promotion Activities of Older Adults Measure，HPAOAM)，該量表是由Padula[15]編制，用于測量老年人健康行為水平，共44個條目5個維度，各維度Cronbach′s α系數為0.88～0.93，該量表涵蓋內容較為全面，對老年人健康行為具有較強特異性。心肌梗死病人健康行為量表由袁浩斌等[16]設計，該量表共有35個條目，包括8個維度，量表的信度為0.90，效度為0.76。萬麗紅等[17]編制出腦卒中病人健康行為量表，專門用于腦卒中病人的健康行為評估。目前還沒有專門針對結直腸癌相關健康行為的測量工具，國內外對結直腸癌健康行為的測量多是采用健康促進生活方式量表Ⅱ。

3 結直腸癌病人健康行為的研究現狀

目前對結直腸癌病人健康行為的研究主要關于飲食、運動、營養等方面。

3.1 結直腸癌病人飲食方面的研究 Van等[18]對1 095名Ⅲ期結腸癌病人和875名轉移性結直腸癌病人進行飲食和生活方式的調查，結果顯示Ⅲ期和轉移性病人的在確診后飲食模式發生改變，其中水果、蔬菜、魚類和谷類攝入量增加，乙醇、紅肉、糖攝入量減少，但仍超過80%的Ⅲ期病人和轉移病人未能達到建議的每日蔬菜、水果和奶制品攝入標準；10%的Ⅲ期病人和9%的轉移性病人仍繼續吸煙；只有2%的Ⅲ期病人和5%的轉移性病人日常服用維生素D；40%的Ⅲ期病人和47%的轉移性病人活動每周少于3 h。Van等[19]總結了結直腸癌病人身體活動、飲食與生活質量、疾病復發的有關的證據，發現飲食、運動中的某些方面會影響結病人的結局。其中病人診斷后缺乏體力鍛煉、經常食用高脂、紅色和加工肉類、高糖類攝入以及含糖飲料明顯增加結直腸癌復發和死亡的風險，嚴重影響了病人的生活質量。Grimmett等[20]對診斷為結直腸癌的495例病人進行調查，發現58%的人超重或肥胖，57%的人每天食用少于5份蔬菜和水果，82%的人缺乏體育鍛煉。

3.2 結直腸癌病人運動水平的研究現狀 Rohan等[21]發現，與非癌癥病人相比，結直腸癌病人合并癥較多、肥胖率較高、活動水平較低，低運動水平也增加了病人患一些慢性疾病的風險，影響了病人的生活質量。王丹倩等[22]使用健康促進生活方式量表Ⅱ對結直腸癌病人進行健康行為水平調查，結果顯示，病人健康行為處于一般水平，其中運動鍛煉維度得分最低。疾病本身、相關治療和并發癥致使病人癌因性疲乏的增加，從而影響了病人的運動水平。

3.3 結直腸癌病人營養狀況的研究 由于結直腸癌病人存在消化系統功能紊亂，加之放化療導致的惡心、嘔吐等癥狀，病人營養不良的發生率較高，影響著病人的預后[23]。Wang等[24]對接受治療和隨訪的264例結直腸癌病人使用營養風險篩查量表(NRS2002)進行營養風險評估，結果顯示營養不良占6.06%，具有營養風險占79.55%。劉寒雪等[25]報告同步放化療病人在治療5周內22.7%的病人體重丟失≥5.0%，具有營養風險的病人由治療前的33.3%增加至治療后的57.6%，中重度營養不良病人由治療前的18.2%增加至治療后的62.1%，隨著治療的進行，病人的營養狀況隨之改變，因此要早期及時對病人進行營養管理。Steele等[26]指出結直腸癌病人治療后仍存在復發風險，應需采取均衡飲食、規律鍛煉、停止吸煙、保持良好心態等一系列的預防措施，從而降低癌癥復發率。

3.4 結直腸癌造口病人健康行為的相關研究 腸造口延長了病人的生存時間，但改變了原來的排便方式，在一定程度上對病人的生理、心理、社會功能等產生影響，進而影響病人的健康行為。對于結直腸癌造口病人，相關指南指出，腸造口病人不應該被阻止進行體力活動[27]。但部分病人因身體形象的改變、害怕造口袋排泄物滲漏、出血及造口旁疝等并發癥發生，對體力活動和日常社交有一定的擔憂[28]。Russell[29]對2 631例造口病人進行調查顯示，與其他病人相比，造口病人的活動水平偏低，其中有69%的病人未達到指南推薦每周150 min的中等體力活動水平。萬珊珊等[30]對腸造口病人進行健康行為的調查，結果顯示，造口病人總體健康行為處于一般水平，和曹立楠[31]研究結果相一致。其中，營養維度得分最高，說明人們越來越重視飲食的作用；造口的存在影響了病人的日常活動，加之病人對運動在疾病預后中的重要性認識不足，致使運動維度得分最低。趙海蓉等[32]報告，造口使病人的社會參與水平明顯受到影響。由于造口的特殊性，病人不愿與他人社會接觸，社會參與水平較差，影響其身心健康和生活質量。

3.5 結直腸癌病人健康行為影響因素的研究 結直腸癌是一種行為相關性疾病，病人的健康行為受其文化程度、家庭收入、自我效能、社會支持、心理彈性等多種因素影響。其中，文化程度和家庭月收入較高病人其健康行為越好。可能是這些病人有更多的時間和精力關注自身健康問題，認識到健康行為對其身體健康恢復的重要性，會積極主動學習健康行為知識并保持相關健康行為[2]。自我效能、心理彈性和社會支持水平較高病人，在面對挑戰和困難時有更強的信念，更能積極應對疾病帶來的負面影響，會努力掌握促進健康的行為，對改變不健康生活方式的自律性較強，進而提升其健康行為[30，22]。

綜上所述，結直腸癌病人健康行為的水平有待提高，受多種因素的影響，且與病人的生存質量、心理狀態等密切相關。這提示醫護人員要關注結直腸癌病人的健康行為現狀，根據其健康行為的水平與特點，有針對性地實施個體化的護理干預。首先，在臨床工作中，醫護人員可以通過同伴教育、座談會等形式，讓有相似經歷的病人相互傳授技巧和經驗，為病人答疑解惑，同時加強對病人的心理疏導，提高病人克服不健康行為的勇氣，樹立積極的態度和健康生活的信心，提高其自我效能，進而改善病人的健康行為水平。其次，醫護人員注重疾病相關知識的宣教，評估病人的出院準備度，給予病人針對性的信息支持，讓病人形成正確的疾病認知，促進健康行為的形成與持續。在病人出院后給予延續性護理，通過微信、小視頻、公眾號等方式，進行知識的普及和強化，做好預防措施，防止病人出院后不健康行為的產生發展，及時進行干預。最后，社會支持作為可利用的外界支持系統，可以激勵病人堅持健康行為。因此，醫護人員鼓勵病人參加團體運動、擴大交際圈，進而增加病人應對疾病的信心。家庭是病人最直接也最容易獲得的支持來源，醫護人員可以開展以家庭為單位的健康教育等干預，改善家庭功能，建立良好融洽的家庭環境氛圍，減少疾病對病人和家庭的負面影響，幫助提高其健康行為水平。

4 結直腸癌健康行為的干預現狀

目前對結直腸癌病人健康行為的干預主要對飲食、運動等生活方式進行干預。Yang等[33]將68例結直腸癌病人隨機分為干預組和對照組。其中，對照組在出院時獲得包含飲食、運動、睡眠、心理和疲勞五方面內容的教育手冊，而干預組在獲得教育手冊的同時，職業治療師在病人出院時、出院后1個月和出院后3個月進行隨訪。在隨訪過程中，職業治療師采用動機性訪談技術詢問病人出院后生活方式發生的改變、傾聽病人的擔憂、結合個體特征提供相關的建議，提供個性化的生活方式策略，以激勵病人采取健康的行為。與對照組相比，干預組病人出院3個月后，心理狀態明顯好轉，生活方式更加健康，睡眠質量和生活質量更高。Beeken等[34]對癌癥病人根據習慣理論進行干預，干預措施包括：在專家討論的基礎上，制定了包含飲食、運動、吸煙、飲酒等9個方面內容和健康習慣養成建議的健康生活行動計劃手冊。研究者通過手冊與病人面對面或電話溝通，根據循證指南，為病人要改變的健康行為給予指導，并為其提供養成健康習慣的建議。結果顯示，基于習慣的短暫干預使癌癥病人在飲食、身體活動等方面發生積極變化。Golsteijn等[35]將前列腺癌和結直腸癌病人分為OncoActive干預組(n=249)和對照組(n=229)。研究者在調查問卷及相關理論的基礎上由計算機程序為干預組病人量身定制體育鍛煉建議。在干預前、干預3個月及干預結束2個月通過問卷收集相關資料，與對照組相比，干預組體力活動水平提高，抑郁疲勞和身體機能得到改善，生活質量得到提高。Rakhshanderou等[36]以健康信念為模型對55例結直腸癌病人進行為期1個月的干預，形式包括課堂講課，發放手冊(包含結直腸癌癥狀、體征、危險因素及預防內容)，結果干預措施明顯增加了病人的疾病知識、提高了病人的自我效能、促進與預防結直腸癌有關的營養行為。Meraviglia等[37]對29名癌癥病人健康促進干預，首先護士與病人建立一對一的聯系，護士根據病人需求為其提供個性化的支持；其次，病人參加每周6次每次1.5 h的健康促進行為的課程，課程內容包括戒煙知識、壓力管理、身體活動/鍛煉、營養和心理方面；最后在課后2個月，護士每月進行隨訪，鼓勵病人采取促進健康的行為，在干預時、課程結束時、電話隨訪2個月后通過健康促進生活方式量表Ⅱ和健康實踐自評能力量表進行評估，結果顯示健康促進干預顯著改善了病人的促進健康的行為和自我效能。Park等[38]通過對19例結直腸癌病人進行個性化營養教育計劃，為病人提供營養教育手冊，制訂每日飲食計劃，指導病人書寫進餐日記，并在6周內為病人提供兩次個性化營養咨詢和兩次電話咨詢。干預后，病人體重未增加，血清白蛋白水平升高，干預前2名營養不良病人也回歸到正常范圍內，由此可見個性化的營養教育計劃可有效提高結直腸癌病人的營養攝入和營養狀況。呂娜等[39]對98例住院結直腸癌病人進行隨機分組，對照組常規對病人進行營養風險評估和指導，干預組在對照組基礎上強化營養風險管理，包括：病人入院2 h內完成營養風險評估，進行營養分級并匯報醫生，醫生與營養師、藥師、病人家屬根據病人情況制訂個性化的飲食計劃，術后1周再次評估調整方案，病人出院后，護士通過微信、QQ等對病人營養狀況給予持續關注。結果顯示，干預組病人在術后3 d、術后1周、出院前的總蛋白、白蛋白和血紅蛋白等營養狀況明顯高于對照組，腹痛、切口感染、吻合口漏等發生率明顯低于對照組，生存質量明顯提高。有效的健康行為干預，雖不會改變潛在的病理生理，但會影響病人對疾病的認知，進而影響病人的預后和生活質量。但目前對健康行為的干預時間偏短，不能觀察干預的長期效果，缺乏科學客觀的評價體系。由于健康行為是一個動態過程，如飲食、運動會隨著疾病和治療不同階段而變化，而目前健康行為的研究多為橫向研究，因此研究者了解結直腸癌病人健康行為的變化趨勢，根據病人健康行為的水平與特點，提供針對性的干預措施。

5 小結與展望

隨著研究人員對健康行為的不斷探究，發現健康行為與結直腸癌病人生活質量、情緒、癌癥復發等密切相關，因此實施多種預防策略，采取促進健康的行為對病人有較大意義。目前國內外量表多為普適性，由于不同疾病具有不同的特征，普適性量表特異性不強，不能真實地反映結直腸癌病人的健康行為水平。因此，未來的研究中，在普適性量表的基礎上，探索并編制出針對結直腸癌病人健康行為量表，為干預研究提供測量標準。結直腸癌病人對健康生活方式的認識仍存在不足，因此醫護人員需進行多樣化的知識普及，并探索出影響病人健康行為的相關因素，借鑒國外經驗，在病人照護需求的基礎上，以循證為基礎，制定出適合我國的健康行為干預方案，使干預效果最大化，提高病人生活質量。