如何培養住院醫師規范化培訓學員臨床思維能力

程曉亮 黃 華 牛學琴

（昆明醫科大學第二附屬醫院 云南昆明 650101）

臨床醫學是一門經驗醫學。在臨床醫學教學中，老師需要將臨床思維貫穿于臨床教學和臨床實踐的整個過程，培養學員正確的臨床思維能力，加強學員對書本知識的感性認識，讓學員理論聯系實踐，并轉化為臨床能力。臨床思維[1]是指運用醫學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學的知識，以病人為中心，通過充分溝通與交流，進行病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查，得到第一手資料，借助所有可利用的最佳證據和信息，結合病人的家庭與人文背景，對多方面信息進行批判性的分析、綜合、類比、判斷和鑒別診斷，形成診斷、治療、康復和預防的個性化方案，并予以執行和修正的思維活動過程。

臨床思維能力培養的重點是思維程序。科學的臨床思維程序是指醫生面對患者作出及時、正確的判斷的過程。這一過程是任何儀器都不能替代的思維活動。臨床醫生通過實踐獲得的資料越詳實，知識面越廣，經驗越豐富，思維過程就越快速，越接近實際，就越容易做出正確的診斷。住院醫師規范化培訓學員需要完成從醫學生向住院醫師身份的轉變。在這個重要的轉變過程中，臨床思維能力的培養尤為重要。那么，如何培養臨床思維能力呢？

一、重視“三基”培訓

“三基”指的是基本知識、基本理論和基本技能。其中，基本知識包括能為疾病的診治直接提供科學依據的臨床醫學知識。比如，各種疾病可能出現的陽性體征，血液、體液、分泌物等標本的采集方法，各項檢驗、檢查的臨床意義，醫療及護理的診療規范，各種藥物的基本成分、作用機制、適應癥、禁忌癥及使用方法等。基礎理論包括與疾病診斷、治療有關的醫學基礎理論，如生理學，病理學，藥理學，病理生理學，各種癥狀常見的原因、伴隨癥狀，常見疾病的診治原則等。基本技能包括醫護人員進行診斷、治療應具備的基本操作技能，如病史采集、體格檢查、病歷書寫、醫患溝通、輔助檢查的判讀、開具醫囑、各種穿刺（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、關節腔穿刺、動脈穿刺等）、手術的基本操作（洗手、穿脫手術衣、縫合、打結等)、徒手心肺復蘇及電除顫等。“三基”是臨床思維的前提和基礎[2]，也是衡量醫生素質高低的客觀指標。因此，對剛進入臨床的規培醫師，為了提高其業務素質，提高醫療質量，老師應加強“三基”訓練，使其練就扎實的基本功，了解更多疾病診斷的線索。

二、積極開展教學查房及疑難病例討論

目前，住院醫師規范化培訓學員存在臨床思維混亂、缺乏條理和邏輯性等問題。一些學員不能全面、系統地分析患者病史、臨床表現、體格檢查情況，過度依賴輔助檢查結果，或對檢查結果分析錯誤，常常導致誤診及漏診。在培養邏輯思維、積累臨床經驗的過程中，經典和疑難病例的討論總會帶給他們新的參考和啟發。

（一）教學查房

定期開展針對住院醫師的教學查房活動是促進住院醫師成長的重要床邊教學形式。教學查房以臨床病人為實例，以現病史為主線，以癥狀、體征為切入點，解讀輔助檢查結果，針對從初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、經驗性治療到目標治療及預后的全過程解析疾病的發生與發展。通過對臨床診斷標準、疾病進展和臨床指南等進行重點學習，住院醫師規范化培訓學員在教學查房過程中能逐漸掌握內科常見病及多發病的臨床癥狀、體征、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷，掌握和熟悉對典型疾病的處置能力，并能鍛煉采集病史資料、體格檢查、腹穿或胸穿等內科臨床操作技能。教學查房是通過解剖個案以培養臨床思維的典型模式[3]。對于臨床帶教老師而言，他們長期接觸、經常處理典型病例，相似的情景反復出現，易形成經驗思維模式。這種固定思路和思維定勢對年輕、知識結構新、經驗少、處置能力有限的規培學員（PYS1）來說非常重要。訓練是臨床思維能力培養的基礎。通過對典型病例的反復教學查房，規培學員在遇到患者時，就能形成固定的、經典的診斷思路，快速提高診斷和鑒別診斷的能力。

（二）疑難危重病例討論

疑難病例討論是臨床疑難病例診斷的重要方法。這些病例常常同時有多種癥狀或疾病，病情比較復雜，容易被誤診或漏診。在疑難病例討論中，老師應以規培學員為中心，引導他們從臨床問題切入。例如，腹痛是臨床最常見的癥狀，背后的病因很多，可能是急性胃腸炎、胃腸穿孔、膽道疾病、宮外孕破裂，甚至糖尿病酮癥酸中毒所致。在討論過程中，老師應遵循首先考慮常見多發病、首先考慮器質性疾病、首先考慮可治性疾病、盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現等原則，引導規培學員結合其他合并癥狀、陽性體征及輔助檢查結果進行討論，逐步縮小診斷范圍，最后得出最可能的診斷，并進行治療。

老師要采用病例教學的方法培養學員臨床思維的靈活性，模擬臨床上解決問題的過程，引導學生分析病例，學會舉一反三，靈活思考，改變角度、方向和途徑，有效解決臨床問題[4]。每個案例，無論診治起來難或易、傳統經典或疑難少見，對規培醫生來說，都是培養臨床思維、決策思維的重要手段，也是最普遍和經典的臨床思維過程，能拓展內科與其他相關學科的知識，讓知識與技術并重，實踐與認識結合，從中獲取最寶貴的經驗和教訓。規培醫生能通過案例學會更深刻地思考，認識到疾病的復雜性和危害性，擔負起救死扶傷的重任。

三、系統性思維的培養

患者的主訴及體征是多層次的，可能包括許多系統的癥狀、體征。因此，臨床醫生必須全面、詳細地詢問患者的病史，進行全面的體格檢查，從而全面了解病情。例如，上消化道出血不僅見于胃腸道疾病，也可見于全身性疾病，特別是血液病。如果只考慮胃腸道疾病，學員的臨床思維就容易受到禁錮。學員必須仔細詢問患者的病史，做詳細的體格檢查和相關化驗、檢查。得出正確診斷很重要，臨床醫生絕不能只看到表面現象而忽視了重大疾病存在的可能。

臨床實踐中，相同的癥狀合并不同的體征可見于不同的疾病。比如，有患者出現心慌、怕熱、多汗這些甲狀腺毒癥的表現，且甲功升高。醫生對該患者進行診斷分析時，若患者甲狀腺對稱性腫大、質軟無壓痛，則多考慮原發性甲狀腺功能亢進癥；若患者甲狀腺腫大、質中等偏硬且壓痛明顯，則多考慮亞急性甲狀腺炎，應進一步完善甲狀腺超聲、顯像、吸碘率等相關檢查明確。同理，相同的疾病可有不同的臨床表現。比如，糖尿病患者可由于“三多一少”、視物模糊、皮膚瘙癢等多種癥狀來就診。因此，老師應培養學員系統地考慮癥狀體征與疾病之間的關系，仔細鑒別，才能做出正確的診斷。

四、逆向思維的培養

學員在課堂上是按照從基礎到臨床，從病因、病理、癥狀學到內科學的順序學習的。學員所學的知識是分類且有條理的，對疾病的認識是從原因到結果。然而，在臨床診治過程中，學員一開始面對的可能是不同主訴及體征共存于一體的、錯綜復雜的疾病，需以患者癥狀、體征和輔助檢查引導疾病的診斷與鑒別診斷[5]。因此，他們對疾病的認識會是綜合的、高度集中的，且無明確的條理，認識和思維的方向是從結果到原因。在診治過程中，學員要根據患者的癥狀、體征及門診資料，寫出可能的疾病診斷、診斷依據、鑒別診斷及下一步需完善的相關檢查，待輔助檢查回復后，最終明確對患者的診斷，培養邏輯思維能力。

五、加強師資隊伍的建設

培養有良好思維習慣、有創造性思維能力的規培醫生，需要同樣有良好思維習慣、有創造性思維能力的老師[6]。醫院應通過嚴格的考核制度選拔專業水平高、臨床經驗豐富，且愿意帶教的臨床醫師作為帶教老師，定期進行師資培訓，提高其帶教能力，建立詳細的激勵制度，充分調動老師的積極性。

綜上所述，臨床思維能力的培養是一個漫長的過程。住院醫師規范化培訓學員應在學習過程中樹立正確的思維觀念，做到能思考、會思考，把理論經驗變為自己的知識，通過親身實踐，不斷豐富和增加感性認識，提高自己的思維能力，增強思維的正確性、敏感性。