腎移植術后早期移植腎切除原因分析

汪 遜， 王宣傳， 戎瑞明， 許 明， 紀 元， 朱同玉

1. 復旦大學附屬中山醫院泌尿外科，上海市器官移植重點實驗室，上海 200032 2. 復旦大學附屬金山醫院泌尿外科，上海 201508

腎移植是目前治療終末期腎病最有效的方法。隨著新型免疫抑制劑的出現和外科技術的進步，腎移植患者短期存活率明顯提高，但長期存活率無明顯改善[1]。因此，目前國內外移植中心主要關注腎移植患者長期存活情況，而對患者短期存活情況關注較少。

近年來，公民逝世后器官捐獻(donation after citizen death，DCD)腎的應用增加，但DCD腎熱缺血時間較長、腎質量下降，而且DCD供體多接受過監護室治療，可能存在多重耐藥菌感染，導致腎移植早期成功率降低，進而危及受者生命[2]。使有限的供腎發揮最大作用是移植醫師亟待解決的問題，因此本研究通過分析單中心移植腎切除術前臨床特征和術后病理結果，探討移植腎早期切除的原因，從而為早期移植腎切除提供經驗，以減少早期移植腎丟失的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年至2018年復旦大學附屬中山醫院腎移植中心共實施570例腎移植手術，其中移植后早期(3個月內)移植腎切除20例(不包括早期受體死亡病例)。20例患者中，男性14例、女性6例，中位年齡為34.5(12～70)歲；慢性腎小球腎炎15例(75%)，糖尿病腎病2例(10%)，其他3例(15%)；術前血液透析17例(85%)，腹膜透析3例(15%)；DCD供腎9例(45%)，親屬腎移植3例(15%)，其他供腎8例(40%)。

1.2 腎移植術后處理 腎移植術后均采用鈣調神經磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitor，CNI)+抗增殖類藥物+激素三聯免疫抑制方案。CNI包括他克莫司和環孢素；抗增殖藥物為MPA類藥物，如嗎替麥考酚酯膠囊或麥考酚鈉腸溶片。具體藥物用量及激素用量參考以往文獻[3]。所有移植腎切除手術均經腹膜外途徑，術后常規留置引流管，應用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標 收集20例移植腎切除患者移植腎切除時間、臨床表現、彩色多普勒超聲(彩超)表現及術后病理結果等，分析移植腎切除的原因。

2 結 果

2.1 移植術后臨床表現 20例患者腎移植術后移植腎中位切除時間為9.5(0～77)d。患者移植后4周內多表現為少尿或無尿，經引流管引流出較多血性液體，手術區疼痛等；移植1個月后，多表現為血肌酐升高，無其他明顯癥狀。移植腎切除前患者血肌酐平均為941(274～1 224)μmol/L。

2.2 移植術后彩超表現 腎移植術后1周移植腎切除者9例，移植腎內血流稀疏，阻力指數(resistive index,RI)均為1.0。術后8～30 d移植腎切除者7例，5例移植腎內血流正常，2例血流稀疏；5例RI為1.0，2例RI為0.8～1.0。術后1～3個月切除者4例，2例移植腎內血流正常，2例血流稀疏；3例RI為0.8～1.0，1例為0.6～0.8。

2.3 移植術后病理特點及原因 移植腎血管栓塞10例(50%)，包括DCD腎3例；排斥反應5例(25%)，包括DCD腎3例，其中急性抗體介導的排斥反應3例、急性T細胞介導的排斥反應2例；出血后改變2例(10%)；移植腎感染2例(10%)，包括DCD腎2例，病原菌分別為鮑曼不動桿菌和毛霉菌。原發性移植腎無功能1例(5%)，包括DCD腎1例。

移植腎血栓患者主要表現為腎移植術后無尿、血肌酐不降、移植腎區疼痛等；彩超顯示移植腎內無血流或血流稀疏，RI為1.0。形成移植腎血栓的原因為受者術前貧血和處于高凝狀態或手術時間較長等。排斥反應患者主要表現為腎移植術后少尿或無尿、血肌酐不降；彩超顯示移植腎內血流稀疏，RI增高。其中1例因二次移植出現超急性排斥反應；其余4例可能由高致敏狀態和免疫抑制不足導致。移植腎感染原因主要為DCD供腎來源的感染。移植腎出血的原因主要為患者凝血功能較差或外科因素。移植腎無功能原因為供腎質量較差。

3 討 論

各移植中心報道早期移植腎切除率不同，一般為3%～5%[4]；本院腎移植中心早期移植腎切除率為3.5%，其中DCD移植腎切除占45%。移植腎切除術前彩超檢查對移植腎血流及腎間動脈RI有很好的評估作用。腎移植術后早期對彩超靈敏度較高，可作為移植腎切除的指征。正常腎動脈及其分支的血流阻力較低，峰值流速一般小于100 cm/s，RI一般為0.5～0.7[5-6]。本研究發現，移植術后早期移植腎多表現為RI增高，尤其是腎移植術后1周內切除者，RI均達1.0。

早期移植腎切除的主要原因有移植腎血管栓塞、出血、排斥反應和原發性無功能等[7-9]。本研究發現，血栓形成和急性排斥多出現在移植術后1周內，血栓脫落可危及生命，因此如果受者早期出現相關臨床癥狀、肌酐不降、彩超示移植腎內血流稀疏、RI為1.0，應積極診斷并盡早實施移植腎切除手術。移植腎血栓形成常與受者術前狀況相關，如貧血和高凝狀態；另外，腎移植手術時間較長、血管縫合也與移植腎血栓形成存在一定關系[10]。Ardalan等[11]通過回顧性研究發現，腎移植術后血栓性微血管病變造成10.5%患者早期移植腎失功能發生。因此移植術前需認真評估受者一般情況，術后嚴格監測受者凝血狀態，早期發現血栓形成的危險因素，預防血栓形成，減少移植腎失功能發生。新型免疫抑制劑的出現使早期急性排斥反應致移植腎切除病例減少。本研究中急性排斥反應引起早期移植腎切除5例，多為年輕受者，其中3例為急性抗體介導的的排斥反應、2例為急性T細胞介導的排斥反應，提示對于年輕受者，需要審慎評估受者術前免疫狀態。

有研究[12]認為，DCD腎是早期移植腎丟失的危險因素。本研究早期切除移植腎病例中，DCD供腎占45%，也是本中心早期移植腎切除的危險因素。近年來，我國DCD腎增多，但DCD腎質量不佳、熱缺血時間長，可能造成早期移植腎血管栓塞和腎無功能等[13]。本研究中DCD腎移植早期移植腎切除的患者中，血栓形成3例，發生體液性排斥致移植腎實質廣泛出血壞死3例，感染致移植腎動脈吻合口出血2例，原發性移植腎無功能1例。感染引起的DCD腎功能丟失較其他類型供腎增加，由于DCD供體在ICU治療時間常較長，存在多重耐藥病原菌感染可能，而移植后受者處于免疫抑制狀態，多重耐藥病原菌感染不易治療。我國多個移植中心報道了DCD腎移植受者術后感染病例，病原體包括屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、白色念珠菌、光滑球似假酵母菌和肺炎克雷伯桿菌等，嚴重威脅患者生命[14]。本研究中2例DCD腎移植術后感染患者，病原體分別為多重耐藥鮑曼不動桿菌和毛霉菌，均出現動脈吻合口出血，移植腎切除后感染治愈。

綜上所述，本研究發現，采用DCD腎是早期移植腎切除的可能原因之一，血管栓塞、排斥和感染是常見的早期移植腎切除原因。但是，本研究為單中心小樣本病例回顧性分析，存在一定局限性，有待進一步積累病例，進行深入分析。