吻合神經的橈背側逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復拇指指端缺損的臨床應用研究

王宇茅 陳萬前 徐靜 黃海

[摘要]目的：探討分析吻合神經的橈背側逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復拇指指端缺損的臨床應用效果。方法：選取2019年08月～2020年12月指端缺損患者20例，采用橈背側逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復術治療效果研究。結果：手術部位均為I期愈合，且皮瓣全部成活，在術后半年隨訪期中，患者皮瓣外觀、質地良好，彈性及色澤正常，感覺部分恢復，沒有出現不良情況如色素沉著、臃腫等，其拇指功能完全正常，療效滿意。結論：采用吻合神經的橈背側逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復拇指指端缺損，可以對患者拇指的外觀和功能進行有效改善，可最大限度保留指體的長度，效果顯著。值得臨床推廣。

[關鍵詞]橈背側逆行;橈背側逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復術;拇指指端缺損

[中圖分類號]R658.2

[文獻標識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）24-0223-02

日常生活中，手如同我們的“第二雙眼睛”，大拇指在手的功能中更是發揮著至關重要的作用。相關調查表明，近年來，發生手外傷，尤其是拇指外傷的情況越發增多。若發生拇指皮膚和軟組織缺損時，患者未能正確處理，將會對拇指功能有十分不利的影響，甚至可能導致拇指末端壞死[1]。拇指末節皮膚缺損在手外傷中較常見，多伴有指骨、肌腱外露，由于其功能重要對其修復從外觀、質地、感覺的要求較高。傳統方法多采用推進皮瓣、鄰指皮瓣、腹部帶蒂皮瓣修復或殘端修整等[2]。大量臨床實踐表明，拇指皮膚和軟組織缺損的治療中，施行吻合神經的橈背側逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復對其有重要作用，可以有效改善拇指的皮膚功能。患者的拇指及其術后并發癥癥狀較少[3]。詳細報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2019年08月～2020年10月20例在我院行吻合神經的橈背側逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復指端缺損患者作為研究對象，其中男性18例，女性2例，年齡值最小的24，，最大的46，均值（34.9±7.1）歲。皮膚軟組織缺損面積分布統計，面積最小的有3.6cm2，面積最大的有6.1cm2，均值（4.7±0.4）cm2。其中，致傷原因分兩類，11例機械絞壓，9例電鋸切割。所有患者均為肌腱及骨組織外露。

1.2皮瓣設計與手術方法采取臂叢麻醉，生效后，患者仰臥，患肢外展于操作臺，清洗傷口，常規消毒、鋪巾，手術在上臂氣壓止血帶止血下進行（壓力33kpa，時間60分鐘）。創面徹底清創，減除失活的創緣皮膚及皮下組織，以生理鹽水、雙氧水、碘伏沖洗術區，創面確切止血，根據創面大小及形狀按照皮瓣逆向設計法于拇指橈背側設計橈背側逆行島狀筋膜蒂皮瓣（點：拇指近節中部/第一掌骨頭;軸心線：拇指腕掌關節的橈側與拇指指間關節橈側連線，伸肌腱和指固有動脈之間，以拇短伸肌腱的橈側緣為軸線;面：第一掌骨頭的橈側），沿著皮瓣設計線切開皮瓣橈側緣在深筋膜下向尺背側掀起皮瓣至拇短伸肌腱橈側，顯露第1掌骨橈背側動脈及其皮支，向遠端解剖，顯露拇指橈側指固有動脈背側支及與第1掌骨橈背側動脈間的吻合支切開皮瓣尺側緣，在深筋膜下向橈側掀起皮瓣至拇短伸肌腱橈側緣，顯露拇指橈側指固有動脈背側皮支與第1掌骨橈背側動脈的吻合處，并以此為旋轉點，解剖游離皮瓣，形成以橈側掌背動脈為軸心血管，以第1掌骨橈背側動脈與拇指橈側指固有動脈背側支的吻合為血供基礎，以拇指橈側指固有動脈背側支為蒂的第1掌骨橈背側皮瓣，取明道或者皮下隧道將皮瓣移位于拇指遠端覆蓋拇指遠側創面，將皮瓣內包含的橈神經淺支與殘端指固有神經吻合，皮瓣供區間斷縫合，若不能直接縫合，于同側前臂內側取皮片移植[4]。敷料包扎，石膏保護制動。術后常規三抗治療，密切觀察皮瓣血運變化，囑患者抬高患肢，一周后逐漸開始功能鍛煉[5]。

2結果

治療后，這20例患者的皮瓣均存活，并且其手術部位均在第一階段得到了治愈。在術后半年隨訪期中，患者皮瓣外觀、質地良好，彈性及色澤正常，感覺部分恢復，沒有出現不良情況如色素沉著、臃腫等，其拇指功能完全正常，療效滿意。

2.1典型病例患者男性，32歲，因“機器擠壓傷致右手拇指流血、疼痛1小時”入院，入院查體見：右拇指遠節指腹部分缺損，面積約3.0x3.5cm，伴指骨外露。入院后予以完善檢查，排除手術禁忌，急診在臂叢麻醉下行清創，一期吻合神經的橈背側逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復，術后常規“三抗”治療，術后隨訪半年，恢復良好。（圖a-f）3討論

在我們的日常生活中，手是人類勞動的器官，正常生活、工作不可缺少。拇指約占手功能的40%-50%，因此拇指的損傷，對手的功能有嚴重的影響。同時，隨著社會的發展，手的外觀也受到人們更多的關注，因此手指軟組織缺損可能對患者產生較大心理影響。基于此，臨床上對拇指皮膚組織的修復要求較高[6]。要使它具有良好的手感，完整的形狀，彈性和耐磨性，應滿足以下三個標準：.1皮膚表面有很多肋骨，有利于拇指進行捏，握，握，抓和其他動作。2真皮致密的

[7]結締組織含有豐富的游離神經末梢和感覺器官，非常敏感。

3指腹的皮膚、筋膜和深筋膜緊密相連，不易剝離[8]。近年來，在拇指皮膚和軟組織缺損的治療中，v-y皮瓣，游離皮瓣修復等手術已被廣泛應用。根據李潤超等的研究結果，建議臨床醫生應在考慮醫院醫療水平的基礎上，根據患者拇指皮膚組織缺損情況，選用合適的修復手術，對患者拇指的功能和外觀的治療達到最大限度[9]。本次研究中，對20例拇指皮膚和軟組織缺損的患者進行了橈背側逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復術，療效顯著。其優點是：1無需進行第二次椎弓根切除術，患者的痛苦小，治療費用低。2皮瓣質地良好，顏色十分貼近皮膚，外觀相對較好，皮膚耐磨。3手術相對簡單，基層醫院可施行。4皮瓣供血充足，具有較高的修復成功率，術后并發癥少。為了確保手術成功并達到預期的治療效果，術中必須注意：1術前進行完備的評估，根據患者個人情況設計針對性的治療方案，設計皮瓣，并最大程度地減少供體部位的范圍，減少創傷。2在手術過程中，將皮瓣釋放到旋轉點附近時，應盡可能避免掌側通道掌側，并做到不使皮膚分支血管損傷。3至少要有1cm筋膜組織保留，以確保供應血液充足，并使靜脈回流順利。4在皮瓣蒂上正確建立皮下隧道，以防止血管蒂受壓并避免血管危象。5術后對患者皮瓣的血液供應進行緊密監察，并禁止患者短期內吸煙。

綜上，采用吻合神經的橈背側逆行島狀筋膜蒂皮瓣修復拇指指端缺損，可以對患者拇指的外觀和功能進行有效改善，最大限度保留指體的長度。該方法值得臨床應用。

參考文獻

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基金項目：銅仁市科技計劃項目（銅仁市科研（2019）4-14號）作者簡介：王宇茅（1991.01-），男，苗族，貴州銅仁人，碩士研究生學歷，主治醫師，研究方向：手足顯微外科。