梅氏微創消融術治療房顫的麻醉體會

王志國 李曉暉 杜大春 楊贊

[摘要]心房顫動簡稱房顫，主要指心房有序且規則的電活動消失，并產生無序且快速的顫動波，繼而誘發心房有效收縮喪失，屬臨床多發心律失常類型。房顫致殘率及致死率較高，發病率隨年齡增加同步提高，隨病情進展可誘發心力衰竭、血栓栓塞、認知功能障礙、癡呆、腎功能損傷、心肌梗死、猝死等。現階段，我國已全面步入人口老齡化社會，房顫患者數量顯著增加，治療房顫最有效的方案為使房顫律轉變為竇性心律。

[中圖分類號]R541.75

[文獻標識碼]A

[文章編號]2096-5249（2021）23-0060-03

我院近年來與上海交通大學附屬新華醫院梅舉團隊合作，采用梅氏微創消融術治療房顫取得了良好的臨床效果，總結此類手術麻醉處理心得體會，現匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究開展年限區間選定為2018年2月～2020年6月，納入此時間段內于我院就診的30例房顫患者，男18例，女12例，年齡49～75歲，平均（67.88±2.09）歲，心功能分級I級8例，II級16例，III級6例。術前診斷持續性房顫12例，陣發性房顫18例，平均病程（8.05±0.47）年，左心房直徑（43.18±6.25）mm。經胸超聲心動圖顯示無明確心房血栓。患者納入標準：1心電圖確診為房顫;2藥物難治性房顫;3對抗心律失常藥物或華法林等抗凝藥物不能耐受;4導管消融失敗或復發;5心臟彩超檢查示左心室射血分數超過50%，左心房直徑小于50mm。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者對研究相關內容知情同意。

1.2麻醉方法術前30min肌肉注射苯巴比妥0.1g、東莨菪堿0.3mg。患者入室后連接心電監護設備，超聲引導下行右頸內靜脈置管和橈動脈穿刺有創測壓，麻醉誘導方案為咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg、丙泊酚2mg/kg。經患者口腔常規插入右支雙腔氣管導管，纖支鏡輔助導管定位，應用聽診法確定雙肺分隔滿意后接麻醉機行IPPV，吸呼比為1：2，雙肺通氣時呼吸頻率控制在10～12次/min，潮氣量控制在8～10ml/kg;單肺通氣時呼吸頻率控制在12～15次/min，潮氣量控制在7～9ml/kg，，使得呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45mmHg。手術階段采用右側單肺通氣模式，經由左側腋中線偏后小切口，使用剝離器游離左、右肺靜脈，使用消融鉗分別環狀消融左肺靜脈，右肺靜脈，左下肺靜脈至右上肺靜脈之間，左右上肺靜脈之間，左房頂部，左心耳周圍，marshall韌帶和心外膜自主神經節，同時予切割閉合器切除左心耳，膨脹右肺，接通胸腔閉式引流管。根據心電監護決定是否行術中電除顫。術中密切監測橈動脈壓、中心靜脈壓、呼末二氧化碳分壓、指脈氧飽和度、心電圖、鼻咽溫等指標。麻醉維持方案為丙泊酚靜脈泵注，速率設定為3～6mg/kg·h;靜脈泵注順苯磺酸阿曲庫銨，速率設定為0.12mg/kg·h;瑞芬太尼靜脈泵注，速率設定4～10μg/kg·h;右美托咪定0.2～0.7μg/kg·h，維持適當的麻醉深度和血流動力學穩定。依據患者生理指標變化情況可靜脈輸入葡萄糖酸鈣、西地蘭等藥物，如房顫心律心房同步電復律無效，需靜注胺碘酮。術中靜脈滴注復方醋酸鈉林格注射液、羥乙基電解質注射液等，維持機體水、電解質穩定，設置電極除顫以預防突發性心血管不良事件。

全部患者均接受規范化梅氏微創消融術治療干預，術后拔除支氣管導管，200mg/d胺碘酮靜脈維持3～5天，如患者術后3個月無法維持竇性心率，需控制心室率，如患者術后3個月可維持竇性心率，可停用胺碘酮。術后竇性心律維持時間超3個月患者可停用各類抗凝藥物，如無法維持竇性心率，需采用阿司匹林、華法林等抗凝。如患者術后房顫復發，可遵醫囑在抗凝治療基礎上采用直流電復律。

1.3評價標準統計30例患者T0（麻醉誘導后）、T1（右側單肺通氣10min）、T2（右側單肺通氣結束時）、T3（術畢）等時間點電解質、血氣、有創血壓等指標。總結分析30例患者行梅氏微創消融法治療的臨床療效。

1.4統計學方法采用SPSS23.0軟件計算各類數據，本次研究中計量資料為（x±s），檢驗方法為t，計數資料為（%），檢驗方法為χ2，如P<0.05，則組間有差異。

2結果

2.1統計30例不同時間點電解質、血氣、有創血壓等指標統計30例不同時間點電解質、血氣、有創血壓等指標，T1、T2時間點患者血氧飽和度（SpO2）、氧分壓（PaO2）、平均動脈壓（MAP）低于T0（P<0.05），二氧化碳分壓（PaCO2）高于T0（P<0.05），均處于正常范圍，T3時間點上述指標逐步恢復至T0水平。T2、T3時間點，患者乳酸（Lac）、血糖高于T0（P<0.05）。

2.2總結分析30例患者行梅氏微創消融法治療的臨床療效全部30例患者梅氏微創消融法治療順利完成，均未置入心臟起搏器，無中轉開胸手術病例，無死亡病例，手術時間（118.85±30.24）min，住院時間（7.14±2.65）d，全部患者均無危重并發癥。術后隨訪，27例患者經動態心電圖檢查無胸悶與心悸，維持竇性心率，3例患者術后房顫復發，持續性房顫12例轉復10例，陣發性房顫18例轉復17例。全部患者均無腦血管不良事件，CT檢查無左心房血栓及肺靜脈狹窄，總體恢復效果良好。

3討論

梅氏微創消融法是臨床治療房顫的全新微創手術方案，可避免治療期間心臟停跳，無需建立體外循環，可維持患者胸廓結構完整，術中僅需設置左側胸壁孔洞即可完成治療[2]。梅氏微創消融法利用腔鏡輔助完成治療，在消融鉗環肺靜脈消融的基礎上增加左下與右上肺靜脈消融線路，透壁質量較高，有助于提高復律成功率。另外，梅氏微創消融法無需設置雙側胸腔切口，可在直視狀態下完成各個環節手術操作，有助于提高手術安全性，并能夠縮短術后恢復時間。

麻醉是梅氏微創消融法治療的關鍵環節，梅氏微創消融法需在患者單側肺部塌陷及心臟不停止跳動的狀態下完成手術，麻醉關鍵是最大程度上滿足單肺通氣氧和，維持患者血流動力學及內環境穩定。麻醉操作中需重點開展呼吸管理，以雙腔氣管導管為首選干預方案，密切關注手術進程，及時調整麻醉及呼吸管理策略，如胸腔鏡完全置入胸腔內部后，需停止患側呼吸，分離血管操作中需停止通氣，單肺通氣需控制潮氣量，以降低對手術操作的不利影響，縮短患者術后恢復時間。

為提高手術療效及術后恢復效果，需選擇適宜的麻醉方案。梅氏微創消融法通氣模式為單肺通氣，選擇全憑靜脈麻醉方案可有效維持麻醉深度。如患者病變簡單且病情輕微，需適當降低麻醉深度，可選擇速效及短效麻醉藥物輔助完成麻醉，以縮短術后蘇醒時間，為術后氣管導管早期拔除營造有利條件。本次研究咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼和右美托咪定等麻醉藥物，鎮靜及鎮痛效果顯著，患者術后均無麻醉相關并發癥。

術中分離阻斷肺靜脈及牽拉心臟等操作均可導致心律失常、血壓降低等癥狀，操作結束后癥狀可自行消失。左側靜脈隔離操作中可導致心臟位置移動及大血管異常扭曲，為維持患者血壓穩定，預防心律失常，可采用小劑量多巴胺干預。同時，術中需妥善準備心律失常搶救類藥物及電復律相關設備，術后常規采用胺碘酮維持竇性心律或轉復。胺碘酮應用期間需評估患者竇性心律恢復效果，如患者竇性心律恢復，可采用維持劑量，如患者為竇性心動過速，需增加胺碘酮用量，部分竇性心動過緩患者需采用起搏器干預。另外，梅氏微創消融法可導致血流動力學指標異常波動，如心率過慢且影響血壓指標，可采用阿托品干預[3]。

本次研究中，患者血壓、血氣、電解質、乳酸、血糖等指標產生輕度波動，均處于正常范圍，可認為麻醉方案安全有效。房顫患者對單肺通氣的耐受度優先，左側手術操作可對心功能產生較大影響，為此需縮短左側手術操作總時間。術中需強化血糖及血氣指標控制，維持酸堿平衡及電解質平衡，以確保麻醉效果及安全性，提高轉復率。

綜上分析可知，梅氏微創消融法治療房顫安全有效，配合合理的麻醉方案可提高手術療效及預后效果。同時，本次研究受多因素影響，在流程設計等方面存在一定不足之處，就診患者總量不足，缺乏同類型數據的橫向比對分析，梅氏微創消融術及其麻醉方案的選擇仍需進行持續性系統研究。

參考文獻

[1]沈中林，沈海，王強，等.梅氏微創外科心房顫動消融術在基層醫院的應用體會[J].中國心血管病研究，2019，17（6）：551-555.

[2]馬南，姜兆磊，梅舉，等.梅氏微創消融術治療心房顫動合并左室收縮功能受損的療效評價[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2020，27（1）：68-72.

[3]馬南，梅舉，盧榮鑫，等.梅氏微創消融術治療導管消融失敗心房顫動患者的臨床結果[J].中華心血管病雜志，2018，46（8）：601-605.