3 991例接受分娩鎮(zhèn)痛的陰道試產(chǎn)初產(chǎn)婦分娩結(jié)局觀察

張玉，申健

中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，遼寧沈陽 110016

提倡陰道分娩、降低剖宮產(chǎn)率是近年產(chǎn)科工作者面臨的最大挑戰(zhàn)，而分娩疼痛是阻礙產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的重要原因之一。隨著臨床對(duì)減少產(chǎn)婦分娩疼痛的重視，以及產(chǎn)婦對(duì)減輕分娩疼痛的需求的增加，分娩鎮(zhèn)痛在我國(guó)使用率逐年遞增[1]。分娩鎮(zhèn)痛對(duì)分娩過程、分娩結(jié)局以及新生兒結(jié)局的影響已經(jīng)成為產(chǎn)科工作者和產(chǎn)婦的關(guān)心重點(diǎn)。2016年1月—2018年12月，我們對(duì)3 991例行陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦施行分娩鎮(zhèn)痛，觀察其娩結(jié)局。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平院區(qū)收治的行陰道試產(chǎn)的初產(chǎn)婦7657例，孕周37～42周，均為單胎，無分娩鎮(zhèn)痛禁忌證。所有初產(chǎn)婦按照是否行分娩鎮(zhèn)痛分為兩組；觀察組3 991例，(28.58±2.91)歲，孕周(39.7±1.6)周，BMI(24.28±2.06)kg/m2，新生兒體質(zhì)量(3 435.6±868.3)g；對(duì)照組3 666例，年齡(28.61±3.01)歲，孕周(39.5±1.2)周，BMI(24.40±1.54)kg/m2，新生兒體質(zhì)量(3 407.1±394.9)g。

1.2 分娩鎮(zhèn)痛施行方法 ①觀察組：施行分娩鎮(zhèn)痛，即產(chǎn)婦臨產(chǎn)后，根據(jù)產(chǎn)婦是否需要分娩鎮(zhèn)痛，采用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的方式，孕婦取側(cè)臥位，常規(guī)選擇L2～L3或L3～L4椎間隙進(jìn)針，采用0.125%羅哌卡因75 mg+小劑量芬太尼0.1 mg+生理鹽水46 mL[2]，實(shí)施連硬膜外麻醉，穿刺成功后，在宮縮間隙注入試驗(yàn)劑量2～3 mL，20～30 min后再推注6～7 mL，產(chǎn)生持續(xù)鎮(zhèn)痛并連接全自動(dòng)注射泵，再次出現(xiàn)疼痛時(shí)單詞追加給藥。麻醉時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征及胎心變化，分娩鎮(zhèn)痛不完全時(shí)可自控式給藥。②對(duì)照組：不施行分娩鎮(zhèn)痛。

1.3 分娩結(jié)局觀察 產(chǎn)婦分娩合并會(huì)陰裂傷者為自然分娩，合并會(huì)陰側(cè)切者為側(cè)切分娩，使用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)者為陰道助產(chǎn)分娩，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)者為剖宮產(chǎn)分娩。新生兒結(jié)局評(píng)定參照Apgar評(píng)分，觀察新生兒1、5 min Apgar評(píng)分，新生兒出生后5 min Apgar評(píng)分≤7分為新生兒窒息。胎心嚴(yán)重異常者為胎兒窘迫，枕橫位或枕后位者為胎方位異常，體溫≥38 ℃者為發(fā)熱，無明顯剖宮產(chǎn)指征者為無指征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組自然分娩率為25.48%、側(cè)切分娩率為58.48%、陰道助產(chǎn)率為0.33%、新生兒窒息率為0.35%，對(duì)照組分別為27.82%、58.92%、0.13%、0.25%，兩組自然分娩率、剖宮產(chǎn)率比較，P均<0.05。

觀察組及對(duì)照組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別為16.04%、13.26%，兩組比較，P<0.05。A組胎兒窘迫發(fā)生率為50.0%、無指證發(fā)生率為18.4%、胎方位異常發(fā)生率為11.9%、發(fā)熱發(fā)生率為7.8%，B組分別為46.5%、9.9%、10.6%、8.5%，C組分別為46.4%、24.7%、5.2%、3.2%，A、B組無指證發(fā)生率比較，A、B組與C組無指證、胎方位異常、發(fā)熱發(fā)生率比較，P均<0.05。

3 討論

產(chǎn)婦對(duì)分娩疼痛的擔(dān)心與恐懼，使無指證剖宮產(chǎn)成為我國(guó)剖宮產(chǎn)率增高的主要原因[3-4]。我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛使用率雖然逐年增加，但仍不足西方發(fā)達(dá)國(guó)家的一半。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組開展了全國(guó)性分娩鎮(zhèn)痛的調(diào)查，調(diào)查42家婦產(chǎn)專科醫(yī)院，分布于華東、華南、華北、華中、東北、西南、西北共7個(gè)區(qū)域，收錄其有效調(diào)查表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，調(diào)查3年總分娩量為1 489 228例，7個(gè)區(qū)域的分娩鎮(zhèn)痛率分別為30.77%、11.65%、17.97%、19.66%、29.97%、7.56%、1.02%，華南地區(qū)剖宮產(chǎn)率最低(35.7%)，東北地區(qū)最高( 50.8%)，調(diào)查結(jié)果表明我國(guó)普及和提高分娩鎮(zhèn)痛的道路任重道遠(yuǎn)[1]。我院近3年數(shù)據(jù)分析，分娩鎮(zhèn)痛整體使用率呈逐年上升趨勢(shì)，其中初產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛率更高，經(jīng)產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛率相關(guān)較低，主要與經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間短有關(guān)，初產(chǎn)婦是關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛研究的主要對(duì)象。

陰道試產(chǎn)初產(chǎn)婦失敗、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的原因主要為社會(huì)因素、胎方位異常、發(fā)熱、胎兒窘迫等。分娩鎮(zhèn)痛可通過大幅度減輕分娩時(shí)疼痛，從而大幅度降低無指證剖宮產(chǎn)。本研究中觀察組無指證剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，也證實(shí)了以上觀點(diǎn)。部分研究顯示，過早的使用分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致子宮收縮抑制、產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)[5-6]。本研究還顯示，宮口開大<3 cm行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦中無指證剖宮產(chǎn)率高于宮口開大≥3 cm行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，原因可能在于過早使用分娩鎮(zhèn)痛導(dǎo)致子宮收縮抑制、延長(zhǎng)產(chǎn)程、增加產(chǎn)婦焦慮情緒、對(duì)陰道試產(chǎn)失去信心，進(jìn)而選擇無指證剖宮產(chǎn)，相對(duì)增加剖宮產(chǎn)率。因此，對(duì)于無法忍受產(chǎn)痛的產(chǎn)婦可盡早實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛，同時(shí)充分告知患者可能帶來的產(chǎn)程延長(zhǎng)等相關(guān)問題。但為減少無指征剖宮產(chǎn)率，最佳的分娩時(shí)機(jī)至少為宮口開大3 cm。本研究還顯示，觀察組胎方位異常剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，且與分娩時(shí)機(jī)無關(guān)。在正常分娩時(shí)，胎頭下降遇到盆底組織阻力，產(chǎn)生俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸等系列過程，一定程度上保證正常胎方位，進(jìn)而順利娩出胎兒。考慮到實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后，盆底肌對(duì)胎頭的阻力減小，不利于胎頭的俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸等，從而導(dǎo)致持續(xù)性枕后位、枕橫位等胎方位異常[7]。此外，分娩鎮(zhèn)痛時(shí)使用的羅哌卡因雖然可以使感覺阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離明顯，是可行走鎮(zhèn)痛[8]，但實(shí)際應(yīng)用中因?yàn)閾?dān)心分娩鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)的低血壓、胎心異常以及產(chǎn)婦個(gè)人問題等方便，產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛后大部分時(shí)間內(nèi)多數(shù)情況下采取臥位，沒有正常下床行走，這同樣影響了胎位的旋轉(zhuǎn)，從而增加胎方位異常的發(fā)生。本文結(jié)果顯示，觀察組發(fā)熱導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組，且與分娩時(shí)機(jī)無關(guān)。產(chǎn)間發(fā)熱是多種因素綜合作用的結(jié)果，與高BMI、較長(zhǎng)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)間、較長(zhǎng)胎膜早破時(shí)間、較多次陰道檢查等因素相關(guān)[9]。分娩中感染不是導(dǎo)致產(chǎn)婦體溫升高的惟一相關(guān)因素[10]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)間發(fā)熱具有明顯相關(guān)性[11]，原因可能是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛阻滯下肢交感神經(jīng)，下肢排汗被抑制，熱量不易散失，有研究顯示分娩鎮(zhèn)痛期間產(chǎn)婦體溫有逐步上升的趨勢(shì)，在鎮(zhèn)痛后5 h達(dá)到高峰[12]。此外分娩鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間胎膜早破，及多次的陰道檢查增加陰道微生物上行感染幾率[13-14]，最終導(dǎo)致發(fā)熱。因此，在實(shí)施陰道檢查前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量減少陰道檢查的次數(shù)，盡可能降低宮內(nèi)感染可能。研究表明，腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛能增加胎心異常的發(fā)生率，且胎心異常的發(fā)生率與分娩鎮(zhèn)痛時(shí)注射舒芬太尼呈劑量相關(guān)性[15-17]。但在本研究中，各組因胎兒窘迫而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率各組無差異，新生兒窒息發(fā)生率也無差異。此外，產(chǎn)程中尤其是行分娩鎮(zhèn)痛后，必要的間斷低流量吸氧、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)宮縮胎心十分重要。只有嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，才能盡早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)給予胎兒宮內(nèi)復(fù)蘇，減少不良結(jié)局的發(fā)生。

總之，分娩鎮(zhèn)痛使陰道試產(chǎn)初產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的可能性增加，不影響新生兒結(jié)局，建議分娩鎮(zhèn)痛在宮口開大至少3 cm時(shí)實(shí)施；胎方位異常及發(fā)熱使陰道試產(chǎn)初產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)可能性增加。