SMILE來源的人角膜基質透鏡在角膜潰瘍中的應用分析

馮 梅，余素英，譚 薩，姜蘭蘭，陳冬斌，鄧應平

(1.四川省綿陽市萬江眼科醫院眼表角膜病科，四川 綿陽 615000；2.四川省廣元市萬江眼科醫院屈光及白內障科，四川 廣元 628000；3.華西醫院屈光及眼表科，四川 成都 610044)

角膜是眼球屈光系統的重要組織結構，也是眼球的重要防御屏障，外傷、感染以及免疫性角膜病可引起角膜潰瘍，若不及時治療可引起視力下降或失明的嚴重后果[1-3]。角膜移植是目前治療角膜潰瘍穿孔的主要方法，但是由于角膜供體不足，無法滿足所有患者的需求[4-5]。部分感染或外傷引起該病的患者由于缺乏角膜供體材料而不得不摘除眼球，同時感染和免疫性疾病引起的角膜潰瘍穿孔由于炎癥反應的存在導致移植術后出現排斥反應，影響移植術的療效，此類患者需要進行多次手術。因此角膜供體不足以及術后排斥反應是目前角膜潰瘍穿孔外科治療需要解決的重要問題[6]。隨著臨床研究的不斷進展，發現羊膜具有抗原性低、促進眼表上皮化、抑制炎癥反應以及阻礙結締組織增生的效果，同時能夠抑制新生血管的形成，因此利用羊膜修復眼結膜以及角膜缺損部位能夠達到較好的效果，在角膜潰瘍穿孔的臨床治療中應用廣泛[7-8]。但是隨著臨床應用的不斷增多，發現仍有部分患者未能達到理想的療效，因此需要尋找更加有效的治療方法。飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE)是近些年來角膜屈光手術中提出的一種新術式，其主要是應用于近視和散光矯正，具有較高的穩定性，但術中取出的角膜基質透鏡在臨床的應用較少[9-11]。近幾年臨床醫學發現角膜基質透鏡能夠改善角膜透明度和厚度，提高角膜生物力學強度，在角膜潰瘍穿孔的手術治療中表現出較好的應用效果[12]。本研究選取醫院收治角膜潰瘍患者75例，分析SMILE來源的人角膜基質透鏡在角膜潰瘍中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2019年12月75例醫院收治角膜潰瘍患者，隨機分為觀察組(38例)與對照組(37例)，75例患者角膜潰瘍均深達基質層，面積約為5 mm×3 mm～4 mm×4 mm，病程2～5個月。觀察組38例患者中有男性20例20眼，女性18例18眼，年齡11～78歲，平均(42.6±5.2)歲；其中左/右眼病毒性角膜潰瘍11例，左/右眼細菌性角膜潰瘍6例，左/右眼真菌性角膜潰瘍9例，左/右眼角膜深層異物8例，左/右眼角膜穿孔4例。對照組37例患者中有男性19例19眼，女性18例18眼，年齡13～80歲，平均為(41.5±5.6)歲；其中左/右眼病毒性角膜潰瘍12例，左/右眼細菌性角膜潰瘍4例，左/右眼真菌性角膜潰瘍8例，左/右眼角膜深層異物10例，左/右眼角膜穿孔3例。入選標準：①羊膜移植術適用證者；②心功能正常者；③患者和家屬均對本次研究知情并簽署同意書。排除標準：①嚴重肝腎功能障礙者；②嚴重營養不良、凝血障礙以及免疫系統疾病者。2組患者在一般資料方面的比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本次研究經醫院倫理委員會批準。

1.2方法 手術治療前，確定患者病情，給予相應術前治療：①病毒性角膜感染患者，根據患者情況，使用到阿昔洛韋片或滴眼液、更昔洛韋片或眼用凝膠，伐昔洛韋片長期口服，更昔洛韋凝膠短中期眼部使用，同時全身免疫抵抗力的提高等方面治療；②細菌性角膜感染的患者，確診細菌感染后在入院前給予抗生素治療1個月以上，而在入院之后需經過結膜囊分泌物涂片培養或者是潰瘍邊緣組織培養確診為細菌性感染后，再給予左氧氟沙星眼藥水以及氧氟沙星眼膏進行治療，為期5 d，再行手術；③外傷所引起的角膜穿孔的患者在入院第2天進行手術；④真菌性角膜潰瘍的患者入院后通過角膜共焦顯微鏡對菌絲進行檢查，出現菌絲，并立即給局部那他霉素眼液(每隔2 h/次)，自配伏立康唑眼液，自配兩性霉素脂質體眼液，聯合全身抗真菌治療，3 d后癥狀減輕后再進行修復手術聯合抗真菌藥物治療。根據患者的病情以及年齡選擇相應的麻醉方式，術前均進行常規洗眼，且手術都是在顯微鏡下進行的。2組患者均未出現角膜基質透鏡排斥的問題。

對照組采取黏合劑聯合多層生物羊膜填塞加羊膜移植，具體措施為：手術使用常規表面麻醉，采用愛爾卡因眼藥水點眼，每隔5 min/次，點眼3次。在術眼定位潰瘍中心，然后在顯微鏡下刮除潰瘍部位處的所有疏松、壞死組織，板層切除范圍需達病灶外0.5～1 mm形成植床。針對角膜潰瘍深度<1/2角膜厚度者，采用1或多層羊膜移植或填塞，而>1/2或者是后彈力層膨突者，采用1層或多層羊膜填塞聯合1層羊膜移植。羊膜移植層需與植床對合固定縫合。利用7號注射針頭，通過氰基丙烯酸組織黏合劑(福愛樂醫用膠)進行膠的黏合，并盡可能給予較少的黏合劑填充角膜潰瘍缺損組織以及貼合羊膜。術后于角膜上放置軟性接觸鏡，而對于非感染性潰瘍需要用0.3%的氧氟沙星眼藥水，4次/d；而對于感染性角膜潰瘍，還需繼續使用相應的敏感抗生素點眼。

觀察組采取SMILE來源的人角膜基質透鏡聯合羊膜移植術治療，本次研究所使用的角膜基質透鏡均來自SMILE手術患者，且SMILE手術患者對本次研究知情并簽署同意書，將取出的羊膜透鏡放置在純甘油中，放置在-80 ℃冰箱中備用。使用前在無菌條件下取出并用無菌鹽水沖洗，然后放入4 ℃的慶大霉素稀釋液(慶大霉素與生理鹽水的比例為1∶1 000)中浸泡10 min。手術方法及術后用藥同對照組，在沖洗完植床之后，將1片厚度為120 μm的角膜基質透鏡使用可吸收縫線間斷縫合在植床上，之后使用生物羊膜覆蓋并間斷縫合角膜緣。角膜透鏡的使用厚度可按不同患者的病變深度決定，一般為2～4層。

1.3觀察指標 觀察2組患者的治療效果，同時比較2組患者治療前后視力狀況變化，最后統計2組術后并發癥發生率。顯效：角膜潰瘍完全愈合且水腫癥狀消失，積膿完全消失，患者無不適感。有效：潰瘍面積縮小、水腫減輕，前房積膿減少，患者不適感減輕。無效：潰瘍無明顯改善甚至擴大。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料采用獨立樣本t檢驗，等級計數資料采用秩和檢驗，非等級計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者臨床療效差異 觀察組的總治療有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者臨床療效差異

2.22組患者術后視力狀況差異 兩組患者術后視力狀況對比間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者術后視力狀況差異

2.32組患者術后并發癥發生率 觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生率

3 討 論

角膜潰瘍容易并發穿孔的問題，對于此類患者需要盡早進行手術治療，避免視力下降以及失明等嚴重后果的發生。目前針對角膜潰瘍是采取羊膜移植術治療居多，該術式主要是利用羊膜加速角膜缺損創面的愈合，從而創造一個理想的基底膜，目前在眼部疾病治療中得到了推廣使用[13-14]。羊膜是一種透明、有韌性且無血管、神經組織以及淋巴管的組織，厚度為0.02～0.05 mm，無明顯抗原性，因此在移植術中的應用幾乎不會產生排斥反應，具有較高的安全性。雖然羊膜中含有極少量的成纖維細胞，但是在羊膜移植過程中不會引起各種急性免疫反應。羊膜取材方便且成本低，是角膜潰瘍治療的一種理想生物學材料，羊膜移植術患者術后3個月移植表面熒光素染色為陰性，且上皮組織生長正常，表面光滑，這主要是由于羊膜帶有完整的上皮層，能夠重建上皮組織，同時預防膠原組織的暴露，預防膠原溶解的發生，同時有活性的羊膜上皮中含有分泌細胞因子，例如轉化生長因子β，在角膜潰瘍愈合過程中發揮了重要的作用。但是羊膜移植不能改善已經失代償的角膜內皮細胞，且部分外傷致病患者常伴隨眼瞼缺損的特點，導致淚膜組織結構破壞，因此先進行眼瞼重建，否則會影響羊膜移植的效果，導致術后植片溶解等并發癥的發生。

SMILE是一種近視矯正手術，而術中取出的角膜基質透鏡可作為角膜潰瘍穿孔的理想生物修補材料，特別是針對邊緣小穿孔患者目前受到了臨床醫學的廣泛關注。SMILE手術主要是通過在角膜內進行2次脈沖掃描，然后將制作好的角膜基質透鏡從小切口中取出，具有微創、安全、高效的特點，因此逐漸取代了傳統飛秒激光基質透鏡取出術的地位。角膜潰瘍具有較高的致盲風險，可引起患者失明[15]。SMILE術能夠為角膜潰瘍穿孔患者提供有效的供體來源，從而提高此類患者的臨床治療效果。角膜基質透鏡在角膜潰瘍患者臨床治療中的應用能夠有效提高角膜的完整性，從而改善患者的視力狀況。SMILE來源的人角膜基質透鏡的優點在于以下幾點：①角膜基質透鏡的應用能夠有效修補角膜缺損部位，同時能夠改善局部炎癥反應；②患者術后可再次手術，具有較好的可重復性。單片角膜基質透鏡具有中間厚、邊緣薄的特點，因此可以根據需求更改植片的形狀，從而提高手術治療效果。但是需要注意的是，對于感染引起的角膜潰瘍，術前需要使用抗菌藥物來控制感染癥狀，同時在移植前需要徹底清除壞死角膜組織以及血管翳，術中要避開視軸，降低瘢痕形成，從而減少術后散光的問題發生。此外，術中若發現虹膜與穿孔部位粘連引起房角關閉，需要行前房成形房角分離處理。

SMILE來源的人角膜基質透鏡能夠直接縫合，但是有學者認為風險可能導致術后散光等問題的發生，因此本次研究中應用了SMILE來源的人角膜基質透鏡聯合羊膜移植術治療，能夠有效抑制炎癥反應的發生，從而預防角膜瘢痕形成。有研究通過觀察發現，SMILE來源的人角膜基質透鏡聯合羊膜移植術治療，角膜上皮化時間明顯縮短，能夠有效改善患者的視力狀況，這與本次研究結果一致[16]。本次研究中，觀察組的總治療有效率明顯高于對照組，這說明SMILE來源的人角膜基質透鏡聯合角膜移植術能夠有效提高角膜潰瘍的臨床療效；觀察組患者術后視力狀況明顯優于對照組，這說明了聯合治療方案能夠進一步改善角膜潰瘍患者的視力狀況，從而改善患者術后的生活質量；觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，這說明角膜基質透鏡具有較高的安全性，同時能夠降低羊膜移植術后的并發癥發生率，從而改善患者的預后情況。角膜基質透鏡能夠為角膜基質細胞的生長與繁殖提供良好的環境，也是角膜基質細胞在植片內能夠透明化的重要原因，同時角膜基質透鏡能夠有效避免免疫排斥反應的發生，同時在預處理的過程中將角膜基質透鏡中絕大部分的DNA成分以及細胞成分去除后，經由甘油保存的羊膜，無抗原性，能夠進一步降低免疫原出現，于移植后不會發生排異反應，具有較好的應用價值。

綜上所述，SMILE來源的人角膜基質透鏡在角膜潰瘍中具有較好的治療效果，能夠有效改善患者的術后視力狀況，且有較高的安全性，值得推廣使用。