腹部雙固定導尿管法在Snodgrass術(shù)后管理中的療效觀察

陳軍肖，趙雅萱，趙春玲，史 蕾，李建紅，齊進春

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000)

尿道下裂患兒尿道開口于陰莖頭與陰囊之間的任何部位，男性嬰兒的發(fā)病率約為1/300，近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1-3]。其中輕度尿道下裂約占75%，由于患兒尿道開口位置靠下，多不能站立排尿，常常給患兒及其家屬造成一定的心理壓力，甚至影響患兒日后的性生活及生育能力，需要盡早進行手術(shù)治療[4]。1994年Snodgrass術(shù)首次應(yīng)用于輕度陰莖下彎的尿道下裂患者，由于其操作簡單、外形美觀[1]，越來越廣泛的應(yīng)用于臨床。Snodgrass術(shù)后常規(guī)留置導尿管2～4周，是術(shù)后重要的治療手段。為保證管路的安全性，常采取尿管外固定的方式[5]。臨床現(xiàn)多采用患兒大腿內(nèi)側(cè)上1/3外固定導尿管的方法。因患兒年齡較小，自我控制能力差，患兒下肢活動時常牽拉尿管，尿管在新建尿道內(nèi)反復(fù)移動，不僅會引起疼痛，更可能會造成新建尿道的損傷，增加尿道內(nèi)感染、尿道狹窄、尿漏等并發(fā)癥發(fā)生率[6]。針對這一情況，本研究采用腹部雙固定導尿管法管理Snodgrass術(shù)后患兒，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時增加了患兒舒適度，提升了家屬的就醫(yī)體驗。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性研究方法選擇2018年1月—2019年12月河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科收治的輕度尿道下裂患兒112例。納入標準：①手術(shù)方式采用Snodgrass；②年齡1～5歲；③監(jiān)護人簽署知情同意書。排除標準：①有尿道手術(shù)史；②術(shù)前尿常規(guī)檢查陽性；③體內(nèi)有輸尿管支架管者；④瘢痕體質(zhì)；⑤因為個人原因中途退出；⑥術(shù)后尿路感染。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各56例，觀察組失訪2例，最終完成54例；對照組失訪1例，最終完成55例。觀察組年齡1～5歲，平均(2.42±1.04)歲；主要照顧者與患兒關(guān)系：父母為主要照顧者51例，祖父母為主要照顧者2例，其他關(guān)系為主要照顧者1例；主要照顧者性別：女性51例，男性3例；主要照顧者文化程度：大學學歷21例，高中學歷15例，初中學歷13例，小學學歷7例。對照組年齡1～5歲，平均(3.15±0.65)歲；主要照顧者與患兒關(guān)系：父母為主要照顧者49例，祖父母為主要照顧者2例，其他關(guān)系為主要照顧者2例；主要照顧者性別：女性51例，男性4例。主要照顧者文化程度：大學學歷22例，高中學歷17例，初中學歷11例，小學學歷3例。2組患兒及其主要照顧者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2方法 2組患者手術(shù)均由相同醫(yī)師團隊完成。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)中根據(jù)患兒年齡留置合適型號的一次性使用無菌導尿管，向?qū)蚬艿那蚰覂?nèi)注入3～5 mL生理鹽水進行內(nèi)固定，陰莖龜頭縫線加強導尿管固定。術(shù)畢使用美膚貼、無菌紗布及彈力繃帶逐層包扎陰莖，使陰莖與身體矢狀面垂直。術(shù)后常規(guī)采用抗炎補液治療，常規(guī)留置尿管3周。術(shù)后使用支被架防止陰莖受壓而影響手術(shù)效果。術(shù)后均根據(jù)患兒體重計算并使用鎮(zhèn)痛藥物，減少患兒疼痛，防止因患兒哭鬧導致意外拔管。

1.2.1對照組 使用3M抗過敏膠布將包扎好的陰莖固定于輕度背伸位，可與腹部呈85～90 °，避免左右偏移。使用酒精(酒精過敏者可用溫水)清潔患兒大腿內(nèi)側(cè)皮膚，將導尿管彎曲成最佳引流弧度，氣囊導尿管分叉處的主管通過C型導管固定裝置固定于患兒大腿內(nèi)上1/3處,導尿管連接抗返流引流袋，引流袋從大腿下方拉出，黏貼導尿管標識，將抗返流引流袋懸掛于床旁。

1.2.2觀察組 使用3M抗過敏膠布將包扎好的陰莖固定于輕度背伸位，可與腹部呈85～90 °，避免左右偏移。裁剪一長5 cm、寬1 cm 3M抗過敏膠布備用。使用酒精(酒精過敏者可用溫水)清潔患兒腹部皮膚，使用備好的3M膠布采用高舉平臺法將尿管近端3～4 cm處固定在下腹部中線位置。余下導尿管彎曲成最佳引流弧度，氣囊導尿管分叉處的主管通過C型導管固定裝置固定于患兒臍與髂前上棘連線外上1/3處，導尿管連接抗返流引流袋，黏貼導尿管標識，便于觀察，將抗返流引流袋懸掛于床旁。

1.3觀察指標 比較2組患兒導尿管牽拉痛、引流不暢、尿瘺發(fā)生率及術(shù)后24 h內(nèi)C型導管固定裝置更換頻次。導尿管牽拉痛采用兒童疼痛行為量表(The face,legs,activity,cry,consolability behavioral tool,FLACC)評估，F(xiàn)LACC量表法是用于小兒術(shù)后疼痛評估的有效方法，包括表情、肢體動作、行為、哭鬧和可安慰性5個方面。對科室內(nèi)N3層級護士針對FLACC量表進行培訓考核。考核合格的N3層級護士評估患兒的表現(xiàn)并逐項打分，各項得分相加即為FLACC評分。疼痛評價：0度，0分；1度，1～3分；2度，4～6分；3度，7～10分。尿瘺[7]指術(shù)后拔除尿管后患兒自行排尿時，尿道口以外的手術(shù)區(qū)域發(fā)生漏尿的現(xiàn)象，術(shù)后3周復(fù)查并拔除導尿管后，觀察記錄患兒首次排尿形態(tài)及有無尿漏的發(fā)生。引流不暢指變換體位導致導尿管彎曲打折，尿液不能順利排出，記錄術(shù)后至出院期間引流不暢發(fā)生率。術(shù)后24 h內(nèi)C型導管固定裝置更換頻次指術(shù)后24 h內(nèi)每小時觀察導尿管固定情況，C型導管固定裝置更換標準：當導管固定裝置>50%的面積與黏貼部位皮膚分離、導管固定裝置脫落、導管固定裝置受損時給予更換，本研究不包括因?qū)Ч芄潭ㄑb置污染而引起的更換[8]。

1.4統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組患兒導尿管牽拉痛評分比較 觀察組導尿管牽拉痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2 組患兒導尿管牽拉痛評分比較

2.22組尿瘺和引流不暢發(fā)生率比較 2組尿瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組引流不暢發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.32組術(shù)后24 h內(nèi)C型導管固定裝置更換頻次比較 觀察組患兒術(shù)后24 h內(nèi)C型導管固定裝置更換頻次明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組C型導管固定裝置更換頻次比較

3 討 論

Snodgrasss術(shù)又稱尿道板縱切卷管成形術(shù)，因其手術(shù)操作簡單，用時短，外形美觀，并且采用帶血管蒂的黏膜重建新尿道，增加了手術(shù)成功率[9-11]，在臨床上逐漸普及。該手術(shù)術(shù)后需常規(guī)留置導尿管，導尿管可以支撐新成形尿道，預(yù)防尿道狹窄及尿液外滲，同時引流尿液[6，12]。以往多將導尿管固定于大腿內(nèi)上1/3處，患者下肢活動時極易牽拉尿道。對于尿道下裂術(shù)后患兒，不僅引發(fā)疼痛，而且因為導尿管在尿道內(nèi)反復(fù)活動導致手術(shù)部位出血，影響新尿道的愈合[13]。并且幼兒活潑好動，自主控制能力差，難以實現(xiàn)下肢長期制動，手術(shù)部位的出血會加重家長的焦慮情緒[14]。因此，如何更穩(wěn)妥地固定導尿管是Snodgrass術(shù)后的管理重點。

本研究結(jié)果顯示，相對于大腿內(nèi)側(cè)固定法，腹部雙固定導尿管法可以有效減少下肢活動引起的尿管牽拉痛。王建玲等[15]研究亦指出，導尿管腹部固定法疼痛評分低于大腿內(nèi)側(cè)固定法。導尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)，需要預(yù)留出一定長度的導尿管以方便患兒活動。但由于患兒年齡、身高、體重等個體差異，翻身活動時幅度大小也各有不同，因此難以把握預(yù)留的導尿管長度[16]。預(yù)留導尿管過長，患兒活動時導尿管容易彎曲打折，導致尿液引流不暢；預(yù)留導尿管過短，患兒活動時容易牽拉尿管而刺激尿道，造成患者疼痛、敷料松脫甚至手術(shù)部位出血[17]。患兒哭鬧不止容易引發(fā)照顧者的焦慮[4]。對于Snodgrass術(shù)后患兒，尿管受到牽拉還可能導致新建尿道皮瓣脫落、壞死[18],造成嚴重后果。

本研究結(jié)果顯示，相對于大腿內(nèi)側(cè)固定法，腹部雙固定導尿管法可以有效減少導尿管彎曲打折而引起的引流不暢。采用大腿內(nèi)側(cè)固定導尿管，患兒側(cè)臥位或大腿彎曲時，大腿內(nèi)側(cè)的尿管易受壓或打折，導致引流不暢[15-16]。導尿管固定于大腿內(nèi)側(cè)時，如果預(yù)留尿管的長度過長，加之體位變換，尿管極易彎曲打折，從而引起引流不暢。有研究表明，尿道下裂術(shù)后新建尿道引流不暢，分泌物淤積誘發(fā)感染是導致術(shù)后尿瘺和尿道狹窄的主要原因之一[19]。Snodgrasss術(shù)切口常在陰莖腹側(cè)，充足的血供對于切口愈合至關(guān)重要，如果陰莖腹側(cè)及陰莖根部受壓可導致切口部位血供不良，從而影響伸直后的陰莖及新建尿道的愈合。對于Snodgrasss術(shù)后患兒，導尿管固定于腹部可以使包扎好的陰莖向上向后翹起，防止陰莖低垂和腹側(cè)新建尿道因受壓迫發(fā)生的尿道壞死，減少尿瘺發(fā)生[20]。本研究結(jié)果顯示，2組尿瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。可能與樣本量小有關(guān)。

腹部雙固定導尿管法可以增強導尿管固定的牢固程度，減少C型導管固定裝置的更換頻次。一方面使用3M膠布將導尿管近端固定于下腹部正中位置，避免下肢活動所導致的尿管牽拉；另一方面C型導管固定裝置將導尿管余下部分彎曲成最佳引流弧度后固定于臍與髂前上棘連線的外上1/3處，雙重固定，保障了管道的安全性。Snodgrasss術(shù)后導尿管需要留置2～4周，離院后患兒仍需留置導尿管至少2周。如果導尿管固定不牢固，家長看護不周，可能會發(fā)生患兒無意識拔管，不僅會損傷新建尿道，而且如果帶管時間達不到預(yù)定時間，將會引起尿瘺、尿道狹窄甚至尿道壞死的發(fā)生[21]。

綜上所述，Snodgrass術(shù)后患兒采用腹部雙固定法將導尿管固定于腹部正中位置，可以有效減輕因活動牽拉導致的疼痛，減少引流不暢發(fā)生率，降低了導管固定裝置的更換頻次，減輕了護理人員的工作負擔，可做臨床推廣應(yīng)用。