微創套扎、組織膠注射聯合PSE與Hassab術防治食管胃底靜脈曲張破裂再出血的療效觀察

孟慶順，李洪運，楊 村，呂 鵬，王 翔，陳 玉

(1.山東省濟寧市第一人民醫院消化科，山東 濟寧 272011；2.青島大學附屬醫院風濕科，山東 青島 266006；3.樂山職業技術學院病理免疫教研室，四川 樂山 614013)

肝硬化為臨床常見慢性疾病，門靜脈高壓是肝硬化晚期出現的一種復雜綜合征，可引起脾功能亢進、靜脈曲張等并發癥[1]。食管胃底靜脈缺少結締組織支持，離門靜脈最近，能直接受到門靜脈壓力的影響，容易出現靜脈曲張，當肝靜脈壓力梯度達到一定程度時，則能發生靜脈曲張破裂出血，威脅患者生命健康[2]。賁門周圍血管離斷加脾切除術(Hassab術)為食管胃底靜脈曲張破裂出血的傳統術式，止血效果顯著，但也存在手術創傷較大、術后并發癥較多等缺點[3]。近年來，內鏡下套扎、組織膠注射法、部分性脾動脈栓塞術(partial splenic embolization,PSE)等多種微創治療受到臨床廣泛關注，但單一微創療法止血效果不理想，且遠期再出血率高，影響預后生存質量，故多種微創方式聯合治療成為新方向[4]。基于此，本研究選取86例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對象，以評估套扎、組織膠注射聯合PSE與傳統Hassab術的臨床療效及安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月—2018年9月食管胃底靜脈曲張破裂出血患者86例為研究對象，采用隨機數字表簡單隨機法分為Hassab組及微創組，各43例。

納入標準：①符合中華醫學會外科學分會門靜脈高壓學組制定的肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血診斷及分級標準[5]；②年齡18～75歲。排除標準：①合并其他原因消化道出血；②伴惡性腫瘤；③合并嚴重哮喘、心血管疾病等慢性疾病；④既往食管介入或手術治療；⑤合并嚴重感染未能控制；⑥伴精神神經疾病。微創組男性25例，女性18例；年齡37～71歲，平均(56.21±10.36)歲；Child-Pugh分級A級24例，B級19例；乙型肝炎后肝硬化23例，酒精性肝硬化12例，其他類型肝硬化8例；靜脈曲張輕度1例，中度7例，重度35例。Hassab組男性28例，女性15例；年齡35～70歲，平均(55.49±10.22)歲；Child-Pugh分級A級27例，B級16例；乙型肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化13例，其他類型肝硬化5例；靜脈曲張輕度2例，中度9例，重度32例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2手術方法 兩組入院后均予以積極補充血容量、降低門靜脈壓力等措施，在患者血壓穩定、身體情況允許時，行后續介入或外科手術治療。微創組給予套扎、組織膠注射聯合PSE治療：①內鏡下確定注射點，刺入靜脈內，快速注射0.5～1.5 mL組織膠，再立即注射1.5 mL濃度為50%葡萄糖溶液，使組織膠能全部注入曲張靜脈內；觀察注射點有無噴血和組織膠排出，觀察無滲漏后退鏡；②組織膠注射治療后，行內鏡下食管靜脈曲張套扎治療；將內鏡前段安裝套扎器，由遠端向近端行密集螺旋式結扎，相鄰套扎環間隔1～2 cm，結扎所有曲張靜脈；③套扎治療2周后行PSE，經皮穿刺右股動脈，使用5F RH導管超選脾動脈，觀察脾動脈分布情況，同時使導管頭達到脾動脈深處，利用明膠海綿顆粒行部分脾動脈栓塞，栓塞范圍40%～60%；再次造影，見脾動脈血流明顯減慢即可停止栓塞。

Hassab組予以Hassab術治療：①切除腫大的脾臟，充分游離脾臟周圍韌帶及脾動脈，保護脾臟并將其托出腹腔外，避免術中大出血，在腹腔外完成脾動脈雙重結扎；②完全離斷食管下端至少6 cm及上半胃漿膜層全部血供(包括胃短靜脈、胃網膜左靜脈、胃冠狀靜脈相關分支、胃后靜脈、左膈下靜脈及其同名動脈和迷走神經干)；③將胃大小彎前后壁漿膜間斷縫合(利用細線)，使胃大、小彎漿膜化。

1.3觀察指標 ①門靜脈血流情況：使用彩色多普勒超聲診斷儀(美國惠普公司生產)測量門靜脈主干內徑、血流速度。②脾功能亢進指標：使用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司生產)檢測白細胞(white blood cells,WBC)和血小板(platelet,PLT)。③肝功能：采用Child-Pugh評分[6]評估，量表總分為5～15分，分數越高，肝功能越差。④止血成功及靜脈曲張改善效果：以術后3 d內無活動性出血、糞便變化判斷為止血成功，在術后3個月時復查胃鏡，評估療效，分為顯效(食管曲張靜脈形態50%)、有效(食管曲張靜脈形態

1.4統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件處理數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組手術前后門靜脈血流情況比較 術后3個月時，兩組門靜脈主干內徑及血流速度均較術前降低(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組門靜脈血流情況

2.2兩組手術前后脾功能亢進指標比較 術后3個月時，兩組WBC、PLT均較術前升高(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組WBC、PLT比較

2.3兩組手術前后肝功能比較 術后3個月時，兩組Child-Pugh評分均較術前降低(P<0.05)，且微創組低于Hassab組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Child-Pugh評分比較

2.4兩組止血成功及靜脈曲張改善效果比較 兩組止血成功率均為100.00%，且兩組靜脈曲張改善效果比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組止血成功及靜脈曲張改善效果比較

2.5兩組術后3個月并發癥發生情況比較 微創組術后3個月總并發癥發生率明顯低于Hassab組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較

2.6兩組近遠期再出血率及生存率比較 兩組近遠期再出血率及術后12個月生存率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表6。

表6 兩組再出血率及生存率比較

3 討 論

Hassab術應用于食管胃底靜脈曲張破裂出血治療，雖然能徹底止血，并解除患者脾功能亢進，但肝硬化患者術區組織水腫、質地脆，側支循環豐富，使手術操作復雜，術中滲血多，術后滲液可造成大量蛋白丟失，誘發腹腔積液，加重肝功能損傷[7]。因此，尋找一種止血效果好、創傷小的治療方法非常重要。目前，內鏡下套扎聯合組織膠注射法在食管胃底靜脈曲張破裂出血中應用較多，可迅速止血，但不能接觸脾功能亢進、降低門靜脈壓力，再出血率較高[8]。PSE則能在一定程度上降低門靜脈壓力，并糾正脾功能亢進，故套扎、組織膠注射聯合PSE治療能在即時止血的同時，降低再出血率，改善患者遠期生存質量[9]。對此，本研究也就套扎聯合組織膠注射聯合PSE聯合療法與傳統Hassab術對肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的影響作重點分析，以評估該聯合療法的優勢及臨床推廣可行性。

本研究結果顯示，兩組止血成功率均為100.00%。分析其原因可能與內鏡下套扎法機械性止血聯合組織膠注射法的生物化學性止血功能，產生瞬間止血作用，且和傳統Hassab術一樣，達到徹底止血效果有關[10]。另外，兩組術后門靜脈主干內徑及血流速度均較術前降低。推測該結果由以下2個作用引起：①患者來自脾動脈的門靜脈血流可達60%～70%，PSE術式使脾臟血流減少，則能直接降低門靜脈血流，使門靜脈壓力及血流速度降低[11]；②Hassab術則能直接解除脾功能亢進，降低門靜脈壓力，改善門靜脈血流動力學[12]。但兩組術后門靜脈主干內徑及血流速度比較，差異無統計學意義。這也同時，套扎、組織膠注射聯合PSE與傳統Hassab術能產生相似的降低門靜脈壓力作用。此外，兩組脾功能亢進指標(WBC、PLT)均較術前改善，但組間比較差異無統計學意義。說明，微創PSE術式解除脾功能亢進作用與傳統Hassab術相當，與Zhao等[13]學者研究結果一致。這也提示，套扎聯合組織膠注射聯合PSE可達到與外科手術治療相近的效果，臨床應用價值高。然而，微創組術后Child-Pugh評分低于Hassab組，即微創組術后肝功能恢復情況更佳。考慮該結果與肝硬化患者賁門周圍解剖難度大，術中滲血多、止血困難，手術創傷影響術后肝功能恢復有關[14]。

除上述結論外，本研究還發現，兩組靜脈曲張改善效果、近遠期再出血率及術后12個月生存率比較差異無統計學意義。也初步證實，套扎聯合組織膠注射聯合PSE不僅能及時止血，對遠期再出血率的

控制效果也能達到與外科手術治療相近的效果。原因可能為套扎聯合組織膠注射能發揮其機械、生化止血效果，及時止血[15]；聯合PSE介入治療，降低門靜脈壓力，使遠期再出血風險降低[16]。不僅如此，微創組術后3個月總并發癥發生率明顯低于Hassab組。這也與Hassab術式手術操作復雜，不僅易增加肝功能損傷，導致腹水等并發癥；術中還易造成迷走神經主干損傷，造成胃腸功能障礙有關[17]。

綜上所述，套扎聯合組織膠注射聯合PSE治療止血及防控再出血效果與傳統Hassab術相近，均能有效改善脾功能亢進及靜脈曲張程度，但套扎、組織膠注射聯合PSE具有微創的優勢，并發癥較少，對治療肝功能損傷小，對術后康復更有利。