臨床路徑在進展為手足口病的皰疹性咽峽炎患兒中的應用

劉嫻　劉娟　張睿

【摘 要】 目的：對皰疹性咽峽炎發展為手足口病的患兒實施臨床路徑，綜合評價實施應用的效果。方法：回顧性分析2018年3月至2019年2月在本院住院的皰疹性咽峽炎發展為手足口病的68例患兒，隨機分為入徑組（實施臨床路徑管理），未入徑組（未實施臨床路徑管理），各組34例，應用SPSS 18.0軟件對數據進行統計，比較兩組患兒的住院天數、住院費用、其他費用等情況，對家屬滿意度采取問卷答題的方式進行調查。結果：入徑組患兒的平均住院日為（4.49±0.36）d，比未入徑組患兒的平均住院日短;總住院費用為（2059.30±15.11）元，比未入徑組患兒的低;其他費用為（326.15±10.58）元，也低于未入徑組的患兒;家屬滿意度（97.96%）高于未入徑組（80.21%），上述各項結果比較，P<0.05。結論：在進展為手足口病的皰疹性咽峽炎患兒中應用臨床路徑，可縮短住院日，降低醫療支出，提高患者滿意度，具有臨床應用價值。

【關鍵詞】 手足口病;皰疹性咽峽炎;臨床路徑

手足口病（Handfootandmouthdisease，HFMD）是由腸道病毒感染引起的一種兒童常見傳染病，主要由柯薩奇病毒和埃可病毒感染引起[1]，隨著近年來醫療衛生機構對手足口病相關防控知識的宣教，家長對兒童衛生意識的提高，HFMD疫苗的推廣，其發病率、重癥率、病死率都有所降低，但HFMD仍為威脅兒童健康的主要疾病，近年來發病率有回升趨勢，重癥及死亡病例多由EV-A71感染引起，且腸道病毒各型之間無交叉免疫力[2]。皰疹性咽峽炎（Herpangina）也是由腸道病毒感染引起的一種急性傳染性咽頰炎，與手足口病在病原學、臨床癥狀、疾病轉歸等方面有著很多相同之處，因免疫功能變化則有可能在病程中發展為手足口病[3]。臨床路徑（Clinical pathway）是國家衛生部著力推行的醫療管理模式，本研究將臨床路徑應用于進展為手足口病的皰疹性咽峽炎患兒中，評價并分析了相關指標，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年2月在本院住院的皰疹性咽峽炎發展為手足口病的68例患兒，分為實施臨床路徑管理的入徑組（n=34），未實施臨床路徑管理的未入徑組（n=34）。其中男童38例，女童30例，平均年齡（8.21±0.83）歲，兩組患兒在性別、年齡方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：1）選取符合以皰疹性咽峽炎起病，病程中進展為普通型手足口病患兒，診斷標準符合手足口病診療指南（2018版）;2）合并的其它疾病不需要治療也不影響臨床路徑的實施;3）按照臨床路徑規定的標準住院日、檢查項目、藥物選擇規范治療7～10d;4）出院標準：體溫正常，手足口皮疹消退，咽峽部皮疹消退，未出現重癥或并發癥變異退出臨床路徑的病例。

1.2 方法

臨床路徑實施方法結合本地區實際情況，對入徑組采用《手足口病臨床路徑標準流程》，嚴格按臨床路徑表的時間順序執行診療方案，由主管醫師及主管護師按照時間節點評估患兒的治療情況，在相應欄上畫勾確認，向患兒家屬解釋臨床路徑治療方案，使其了解與傳統治療相比，在住院天數、醫療費用、診治方案、護理重點、相關檢查、用藥等方面的情況;在診治過程中如出現非路徑醫囑，詳細記錄并分析于病程中。未入徑組采用一般治療、支持對癥治療。

1.3 評價指標

1）住院天數;2）住院費用;3）其他費用（非路徑醫囑費用）;4）家屬滿意度（家屬滿意度=滿意例數/總例數×100%）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

入徑組的住院天數、住院費用、其他費用少于未入徑組，差異有統計學意義（P<0.05），家屬滿意度方面優于未入徑組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

皰疹性咽峽炎[4]是由腸道病毒感染引起的兒童急性呼吸道傳染病，全身和咽部癥狀體征一般在1周左右自愈，預后良好。起因是腸道病毒感染，也可能發展為與手足口病相似的重癥病例，作為兒童常見病、多發病，雖然已有完善的診療標準及豐富的臨床經驗，但目前仍然無特異性藥物。慶陽市2010～2018年累計報告HFMD病例5093例，年均發病率為25.13/10萬，發病呈現雙峰流行模式，主高峰在6月份，次高峰在11月份，年齡集中在1～4歲，占總發病數的75.59%。皰疹性咽峽炎和手足口病病原多數交叉重疊[5]，腸道病毒EV-71、柯薩奇病毒和?？刹《炯仁前捳钚匝蕧{炎的病原，也是手足口病的病原，不同的是部分病毒的型別，如柯薩奇病毒中A2、A4-A10、A16、B2、B5和?？刹《?、4、7、19多引起皰疹性咽峽炎，而柯薩奇病毒A4-A7、A8、A9、A10、A16、A22、B1-B5和埃可病毒6、9、16、19表現為手足口病。在前期的研究[6]中發現本市近9年的手足口病多為EV71、CV-A16和其他腸道病毒交替流行，2018年CV-A6型增多，并成為優勢流行株。

臨床路徑作為一種醫療管理模式，其實施的目的是改善患者結局，控制醫療費用，降低醫療風險，同時不損害醫療質量[7]。2009年12月8日我國下發了《臨床路徑管理試點工作方案》，本院作為實行臨床路徑的試點醫院之一，應用臨床路徑避免了亂開各項檢查及化驗單，濫用抗生素的弊端，更加規范診療行為，降低醫療費用。在歐美以及部分亞洲國家，臨床路徑已得到廣泛應用，德國于2005年進入臨床路徑服務模式，有效地規范醫療行為，提高醫療質量，減少醫療風險，增加患者滿意度，提高資源利用率。加拿大實施的護理臨床路徑，降低了每位病人每年的費用支出。我國衛生部在循證醫學及指南的基礎上，于2016年底逐漸將手足口病的臨床路徑推廣到全國，我國部分醫院的醫務工作者對手足口病開展臨床路徑治療做了一定的研究，如劉魯閩等對未實施臨床路徑管理的300例手足口病患兒與實施臨床路徑管理的300例患兒進行對比，結果表明實施臨床路徑管理組的住院天數、住院費用、抗生素使用強度均低于對照組，且患兒家屬滿意度明顯高于對照組，患兒在疾病治療的總有效率、抗生素使用率無統計學差異;王琨等對40例手足口病患兒實施臨床路徑[8]，結果表明，臨床路徑應用于手足口病更有利于縮短住院時間、降低并發癥發生率、提高健康知識知曉率及滿意度，具有較好的臨床應用價值。

本研究通過對進展為手足口病的皰疹性咽峽炎患兒實施臨床路徑，表明入徑組患兒的平均入院天數、總費用、其他費用較未入徑組明顯降低，患兒家屬也達到97.96%的滿意度?；颊叩钠骄≡喝帐且粋€醫院醫療質量控制的指標，尤其目前醫療機構按疾病診斷相關分組（DRG）收付費已正式在全國范圍內推廣執行，使高速增長的醫療費用局面得到了有效控制，對醫療機構的運行和醫療人員的診療服務影響巨大。DRGs付費制度與降低患者醫療費用、獲取更好醫療水平的臨床路徑相互促進、共同發展，很大程度上減少醫生的主觀診療行為和治療過程中的隨意性，使醫療資源優化、提高醫療服務質量、增加社會效益;可以指導并幫助醫生及護士在每日診療的時間節點上來完成相應的診療服務，減少住院天數，降低醫療費用的支出;提高了家長對疾病的了解程度，在患兒發病期做到規范的隔離，對病程中出現的臨床癥狀有更進一步的了解，降低了對疾病的恐慌;加強了醫患溝通與交流，進一步增加了患者的滿意度。

綜上所述，臨床路徑的實施，可縮短進展為手足口病的皰疹性咽峽炎患兒住院日，降低醫療支出，規范治療方案，提高患者滿意度，具有臨床應用價值。

參考文獻

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[2] 曲沛，徐新民，趙苗苗，等.重癥手足口病患兒合并肺炎支原體感染實驗室檢測指標對于臨床診斷及治療的提示性作用[J].首都醫科大學學報，2015，36（04）：601-603.

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[5] 劉娟，左麗萍.手足口病流行期皰疹性咽峽炎117例的臨床分析[J].中國醫學文摘（耳鼻咽喉科學），2019，34（05）：347-349.

[6] 荊媛，黃琪，滕東海，等.三級醫院推進臨床路徑工作的實踐與思考[J].當代醫學，2020，26（01）：116-118.

[7] 何歡.臨床路徑管理對醫療質量管理及控制的影響分析[J].基層醫學論壇，2018，22（01）：112-113.

[8] 王琨，蔣雷，張燦宏，等.基于DRGs的臨床路徑住院費用分析[J].中國衛生質量管理，2019，26（04）：28-30.