為何會用藥過量？

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1.16歲的巴勃羅患有罕見的遺傳病，即NEMO基因缺陷綜合癥，這是一種會導致終身反復感染、伴隨腸道癥狀的疾病，其病癥類似于炎癥性腸病，這種情況需要做結腸鏡檢查，以評估腸內息肉和小腸狹窄的情況。

2.2013年7月26日，也就是結腸鏡檢查的前一天早上，巴勃羅住進了加州大學舊金山分校醫學中心的貝尼奧夫兒童醫院。當晚9點，他開始接受藥物治療，其中包括能抑制免疫功能紊亂的類固醇和預防感染的抗生素。凌晨1點的時候，他開始感到渾身麻木并伴隨強烈的刺痛感。照護他的護士萊維特懷疑巴勃羅表現出來的癥狀與服用Golytely有關。Golytely是一種強勁的瀉藥，是為了準備結腸鏡檢查清空腸道而使用的。

3.大約早上3點，巴勃羅身上痛得更厲害了，萊維特只得請護士長來判斷這種情況。經驗豐富的護士長也束手無策。他們找來兒科的住院總醫生來診斷，住院總醫生翻閱了巴勃羅的電子健康檔案，查看了藥物清單，希望可以從中找到解釋這種不尋常癥狀的線索。在這期間，病人顯得煩躁不安，神智不清。

4.一開始，醫生也感到很困惑，但接下來的發現讓他感到不寒而栗。6小時前，巴勃羅本來僅需吃1片復方新諾明，護士卻讓他吃了38.5片。復方新諾明是一種臨床上可靠的主要治療尿路和皮膚感染的抗生素。“看看這個復方新諾明的劑量，用量嚴重超標！我的天哪！你讓他服用了這么多？”住院總醫生問萊維特。“天哪，是的！”那一刻，萊維特感覺陷入了無底深淵。

5.早上5點32分，巴勃羅的頭前后搖晃，牙齒緊咬著，后背弓著，四肢抽搐，這是癲癇大發作的癥狀。片刻后，等到急救小組趕到時，這位少年出現了呼吸暫停。

6.巴勃羅的主管醫生珍妮·盧卡為巴勃羅開了常用的免疫抑制劑、做結腸鏡檢查前的液態腸道準備藥物Golytely，以及每個月常規注射的丙種免疫球蛋白針，之后就是復方新諾明。復方新諾明針對多數兒童的常規劑量為每日2次，每次1粒雙倍劑型藥片。巴勃羅在家就是按此標準服用的。

7.假如是在沒有計算機的時代，盧卡醫生只需在長期醫囑單中按原有劑量開具即可。但是，巴勃羅的體重小于40公斤，準確地說只有38.6公斤，這意味著盧卡醫生需根據單位體重計算服藥劑量。當她在Epic系統醫囑模塊輸入“復方新諾明”時，系統自動跳轉到計量選擇頁面。盧卡醫生正確地選擇了雙倍劑型，即5mg/kg。

8.系統計算出給巴勃羅的劑量為193mg，公式為38.6kg×5mg/kg，最接近的藥物劑量是1片雙倍劑型復方新諾明，其中含有160mg甲氧芐定。因此，系統推薦用藥計量為1片，并詢問盧卡醫生是否接受此推薦。

9. 盧卡醫生點擊了“是”，她以為自己已經為巴勃羅開具了1片雙倍劑型的復方新諾明，準確地延續了她在家中服用的劑量，然而事實并非如此。盧卡醫生開好給巴勃羅的處方沒多久，藥劑師就通知他：計算劑量超過單片劑量，需要重新下醫囑，更換劑量160mg。

10.收到消息后，盧卡醫生重新打開了Epic系統的藥物醫囑頁面。需要做的事情很簡單，她根本沒有仔細考慮，直接在劑量輸入框中輸入了“160”，并點擊“接受”。她相信這樣就已經開具了她一直想開的1片復方新諾明，然后就直接做其他工作去了。

11.但事與愿違，請注意填寫有數字“160”的那一行。因為劑量既能以mg為單位來開，也可以按單位體重所需劑量的mg/kg來開。Epic系統需要確定哪一項作為默認設置，當然，也可以把兩個框都留著，督促醫生每次都進行選擇，但這會增加醫生大量的無效點擊，所以很少有系統會這么做。

12.加州大學舊金山分校醫學中心的Epic系統中，會將最近一次的選擇，設置作為這次的默認選項。這意味著，盧卡醫生準備重開醫囑時，藥物醫囑頁面上仍然是mg/kg的劑量單位。所以盧卡醫生輸入“160”，實際上意味著輸入了160mg/kg，即38.5片雙倍劑型復方新諾明。盡管后來經過搶救，巴勃羅沒事了，但用藥過量的長期后遺癥，誰也沒法預料。每每提及此事，盧卡醫生都是心有余悸。