閉孔疝嵌頓致腸梗阻1例并文獻復習

孔靜，張云杰

患者，女，86歲，因“腹痛伴嘔吐1 d”于2020年1月2日入院。患者1 d前感上腹部脹痛，惡心，周身乏力，停止排氣排便。既往曾行右側股骨頭置換術，否認腹部手術史，否認高血壓病、心臟病及糖尿病等慢性病史。患者育有4子1女。入院查體：生命體征尚平穩，急性病容，身體消瘦，腹部輕度膨隆，未見胃腸型及蠕動波，全腹軟，上腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部及雙側腹股溝未捫及腫物，全腹叩診呈鼓音，腸鳴音活躍，7～9次/min，可聞及氣過水聲。實驗室檢查：血WBC 11.71×109/L，N 84.6%，CRP 11.81 mg/L，Na 131 mmol/L，Cl 97 mmol/L，尿淀粉酶959 U/L，血淀粉酶77 U/L，余實驗室檢查未見明顯異常。腹部CT考慮小腸梗阻。給予禁食、胃腸減壓、灌腸、抗感染、補液、營養支持等對癥治療，患者首次灌腸后排出糞球8～9枚，后未再灌出，腹部仍疼痛，仍未排氣，1月4日疼痛加重，難以忍受，查體時患者右下肢內側局部麻木疼痛，且內旋時加重，考慮為閉孔神經痛，全腹加強CT示：右側局限性閉孔疝并小腸梗阻，見圖1。

完善相關輔助檢查后行手術治療，術中見疝囊及疝內容物嵌入右側閉孔管中，難以還納，于疝環內下方切開、松解，見部分小腸及其系膜，證實為右側閉孔嵌頓疝并小腸梗阻。將疝囊拉入腹腔，縫合被切開疝環處腹膜，于疝頸部貫穿縫合結扎疝囊，并于腹膜外間隙將疝補片以閉孔管為中心覆蓋盆壁表面，修補疝缺損，手術順利，術后患者恢復良好。

注：箭頭顯示疝入閉孔的腸管

討 論閉孔疝是一種罕見的盆腔疝，占所有疝的0.05%～1.4%[1]。閉孔疝又被稱為“小老太太疝”，通常見于身體虛弱的80多歲經產婦。這大多是由于女性的骨盆較寬，閉孔較大，閉孔血管周圍的腹膜前脂肪萎縮或丟失，容易形成疝。與閉孔疝密切相關的其他危險因素有高齡、消瘦、經產婦和腹內壓增加(慢性阻塞性肺疾病和腸道便秘)等。這些因素會導致骨盆底松動，從而有利于疝的發生。本病例為高齡、身體消瘦、產育子女較多，并有便秘病史，符合上述危險因素。

閉孔疝癥狀和體征往往是非特異性的，常表現為惡心嘔吐、腹痛腹脹等腸梗阻的癥狀，大多數閉孔疝是在表現為小腸梗阻時被診斷的[2]。當患者仰臥，臀部彎曲并側向旋轉時，患者也可能出現腹股溝可觸及的腫塊。疝氣與閉孔神經的關系密切，容易引起大腿內側疼痛，通過彎曲臀部緩解，并通過臀部的伸展、內收和內側旋轉加劇，稱為閉孔神經痛(即Howship-Romberg征)，有報道稱Howship-Romberg征僅在15%～50%的病例中出現[3]。閉孔疝還能表現為Hannington-Kiff征(大腿內收肌反射缺失)，但是極其少見。該患者即是典型的Howship-Romberg征表現，患者感右大腿內側疼痛，Howship-Romberg征不為醫生所了解，且患者曾行股骨頭置換術，也會因此而忽略，這往往會引起誤診誤治。

閉孔疝診斷困難，CT掃描是確診的影像學方法。1983年，Cubillo首次報道了CT在診斷中的作用，這使得閉孔疝的早期診斷成為可能[4]。在診斷不確定的情況下，使用CT掃描可以避免不必要的手術，并允許在緊急情況下進行急癥手術，CT掃描被認為是診斷該病的金標準[5]。而高分辨率CT能夠快速有效地識別閉孔疝嵌頓的位置，更加方便了手術的選擇，本病例行腹部增強CT檢查可見部分小腸疝入右側閉孔管內，形成類圓形疝囊，診斷為右側閉孔疝。

閉孔疝是急性小腸梗阻的一種罕見原因，需要立即進行外科手術，以防止嚴重并發癥和死亡，剖腹手術和腹腔鏡手術是目前較常見的手術方法。但目前臨床醫生大多選擇剖腹手術，因其可以評估整個腹部內容物和檢查嵌頓的腸管。在緊急情況下急性腸梗阻剖腹手術是一種安全快速的定位梗阻部位的方法。下腹中線切開術是一種常見的方法，本病例中即采用此種手術方式。隨著醫學的不斷進步，腹腔鏡疝修補是一種安全和微創的策略，可同時診斷和治療隱匿性疝[6]。腹腔鏡疝修補手術包括經腹腹膜前手術(TAPP)和全腹膜外手術(TEP)2種，腹腔鏡手術可以縮短住院時間，減輕術后疼痛[7]。有報道稱腹部低中線入路有利于疝的鑒別，必要時可切除壞疽性腸管[8-9]，而且可以目視檢查疝入的內容物，如果存在腸梗阻，還可以評估嵌頓、絞窄的腸管的生存能力。如果需要進行腸切除，可通過腹腔鏡轉換為開放手術進行。