構建三甲綜合醫院醫用耗材全生命周期管理體系實踐

成都市第五人民醫院 資產管理科，四川 成都 611130

引言

隨著醫療體制改革不斷深入，國家對醫用耗材的相關政策陸續出臺，如何加強醫用耗材的管理，是醫院管理者正在積極探索的課題。特別是大型三甲綜合醫院醫用耗材支出占比已經超過全院支出的20%，對醫院經營效益已經產生顯著影響，醫院需要通過信息化手段，構建醫用耗材精細化管理體系來合理控費降耗、提升醫院服務質量、實現成本質量最優化，實現自身健康可持續發展的目標。

1 醫用耗材管理現狀

我院物資管理發展原處于供應保障階段，日常全部物資庫房庫存資金達1000多萬元，供應商200多家，醫用耗材各品種規格達上萬種。每日請領、采購、供應和使用頻繁。而物資管理系統為獨立系統，基本僅限于常規的進銷存業務，滿足采購、入出庫基本業務需求，系統孤立運行與醫療業務脫節，除部分高值耗材外，大多數物資為以領代耗。存在耗材流失、庫存積壓、成本核算滯后、收費無法對應、缺乏全程追溯、信息維護工作量大、數據孤島等問題[1]，致使醫院物資管理滯后于醫院的學科發展。

2 構建醫用耗材全生命周期管理體系思路

構建此體系的目標為不僅能解決醫用耗材日常管理問題，減少管理盲區；還需同時做好控費降耗，確保新醫改環境下公立醫院公益性和可持續發展。通過物流信息平臺建設，利用各系統數據整合，實施醫用耗材監管考核機制，達到事前、事中、事后全流程管理。

2.1 建立醫用耗材可視化管理系統

向上延伸至供應商業務協同，向下延伸至科室二級庫，實現全院統一管理以及實時成本核算，實現費量同步和以銷定結。達到耗材全生命周期可追溯。

2.2 建立醫用耗材合理使用監測系統

將醫院的醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）、物流系統、實驗室信息管理系統（Laboratory Information Management System，LIS）、病案系統對接后，實施各信息系統數據對接整合。從物流系統中提取成本數據、從HIS中提取使用數據、從LIS中提取工作量數據、從病案系統中提取病例數據，探索建立有效的數據模型，達到事中分析預警。

2.3 建立醫用耗材監管考核機制

通過監測系統數據分析，結合歷史數據對各科室下達耗材占比指標：低值耗材按每床日消耗量、高值耗材按百元醫療收入占比、輔助類耗材按總額控制量。同時對使用過程中進銷存差異、監測數據異常進行定期抽查考核，實現事后監管考核。

3 構建醫用耗材全生命周期管理體系實踐

3.1 前期準備

3.1.1 成立強有力的組織保障體系

醫用耗材的全生命周期精細化管理實施過程中，環節多、難度大，建立強有力的組織保障才能及時有效推進項目。我院將醫用耗材精細化管理納入院長工程，成立領導小組，由一把手親自擔任組長，資產管理部門、信息部門、醫保物價部門、財務部門、醫務部門負責人組織；同時成立項目組，由資產管理部門牽頭，從上述部門抽調專職人員，多部門分工協作，信息部門負責網絡環境搭建，各接口協調和開發，同步實施；資產管理部門對物資字典進行清理，對實物進行盤存核對，對基礎數據清理導入；醫保物價部門對耗材字典與HIS系統中的收費項目一一對照；財務部門對結算方式及分類標準進行確認；采購部門對供應商資質審核并維護系統。

3.1.2 建立明確的分類標準和制度

（1）建立全院物資庫房三級架構：6個一級庫、4個二級庫、82個科室庫（消耗點）。

（2）確定兩種物資分類方式：醫用耗材業務子系統采用2017版醫療器械分類目錄，財務模塊采用醫院財務標準的分類。

（3）完善基礎數據：建立科室字典、用戶字典、分類字典、物資字典。

（4）制訂庫房工作、進銷存管理等以及各崗位職責制度，重新劃分采購、庫管、信息維護、使用科室的職責權限，實現科室請領、采購、入庫、出庫、確認、使用、結算環節閉環和可追溯，責任明確[2]。

3.1.3 實施清晰的物資管理流程

重建物資管理流程，確定低值耗材中心庫房管理流程（圖1）、手術室高值耗材管理流程（圖2）等13個實施流程。

圖1 低值耗材中心庫房管理流程

圖2 手術室高值耗材管理流程

3.2 搭建精細化管理系統

建立5個物資管理系統，包括低值耗材管理子系統（圖3）、高值耗材管理子系統（圖4）、非衛物資子系統、試劑管理子系統、醫用耗材監測系統，搭建了供應商協調平臺。

圖3 低值耗材管理子系統

圖4 高值耗材管理子系統

3.2.1 高值耗材

對于高值耗材，實行的是“一物一碼”、“掃碼計費”的管理模式。在廠家碼之外，系統按照醫用耗材風險級別、藥監部門分類標準、驗收日期及流水號給每個高值耗材賦一個唯一碼，實現從廠家到患者的全程雙向追溯，向上追溯到廠家、品規、批號、效期，向下溯源至患者、開單醫生及術者[3]。物資管理系統與HIS通過接口實現無縫對接，科室在HIS中掃碼記賬時，實時調用高值耗材系統接口，計費成功后在高值耗材系統中自動生成耗材的入出庫記錄，確保高值耗材的消耗與收入進行一對一的關聯。同時生成高值耗材使用記錄單，減少人工記錄的漏項和錯誤。2019年國家藥監局發布了《醫療器械唯一標識系統規則》，進一步加強醫療器械全生命周期的監督管理，創新監管模式[4]。我院針對已有唯一器械標識（Unique Device Identification，UDI）碼的品種，升級了院內唯一碼的生成規則：對于高風險產品，如心臟起搏器，需要追溯到單個產品， UDI標識由器械識別碼（Device Identification，DI）+生產識別碼（Production Identification，PI）+序 列 號（Serial Number，SN）組成，醫院直接使用UDI作為院內唯一碼；對于大部分器械追溯到批次， UDI標識由DI+PI組成，院內系統會補充SN生成唯一碼，既能實現高值耗材一物一碼，也實現了院內所有耗材基于UDI的雙向追溯。

3.2.2 收費類低值耗材

對于收費類低值耗材，在物資管理系統中對耗材字典與HIS中的收費項進行對照[5]，形成項目配比模板，HIS中發生一次項目計費，耗材系統自動扣減科室耗材庫存，實現“費量同步”（圖5）。在費量同步的基礎上，每月全院科室庫房同步進行盤點，系統自動計算出耗材的損耗率，對實時賬面庫存進行監控，實現了對二級庫耗材的進銷存管理。

圖5 費量同步流程圖

系統損耗率計算方式：損耗率=（賬面數量-實際盤存數量）/（費用同步扣除數量+盤存損耗數量）。

3.2.3 非收費類低值耗材

對于非收費類低值耗材，采用總量控制的手段，每月定期或不定期盤點的方式，結合出庫數量、實際盤點數量以及科室總收入，得出科室成本收入趨勢曲線，納入監管。

3.2.4 搭建供應商協同平臺

科室根據需求制作請領單，全院臨床科室的請領發送至庫房之后，庫房人員通過一鍵整合，生成一張采購單。采購單審批通過之后，系統會自動生成一張采購單二維碼。采購人員將二維碼打印出來之后，登錄供應商協同平臺掃描采購單二維碼，系統會自動根據供應商對訂單進行拆分，每個供應商只能收到各自配送的產品訂單，并通過微信公眾號給供應商推送訂單信息，保證供應商能夠及時收到訂單。供應商在收到訂單之后，在協同平臺上對訂單進行備貨處理，錄入產品的批次、有效期、消毒日期、廠家碼及發票等信息，然后打印送貨單二維碼，隨貨一起送至醫院庫房。庫管員通過醫院物流系統直接掃描該二維碼將其轉換成醫院入庫單并一鍵入庫，提升了庫房人員的工作效率及準確性。

3.2.5 建立醫用耗材合理監測系統

從醫院管控降耗的需求進行設計與研發，數據源涵蓋HIS、物資與病案，全面展現醫院所有消耗點的耗材使用情況。結合醫院管控實際需求和指標考核要求，建立了指標分析、財務分析、科室分析、病種分析、術式分析、材料分析、供應商分析等模塊，各模塊從不同維度設置分析模型，如：可以對科室、主刀醫生、病種使用耗材量進行排名；也可以通過耗材名稱調取科室、醫生使用量進行對比；對輔助類耗材（止血、防粘、縫線等）進行術式、醫生、科室使用量排名和預警；對科室百元醫療收入耗材占比、每床日低值耗材使用量進行排名。

3.3 實施考核和監管

制訂了醫院的醫用耗材合理使用長效監管工作實施方案及考核細則，借助醫用耗材合理監測系統提取數據進行分析評價及考核。對臨床醫技科室制訂百元醫療收入耗材占比指標進行考核；對低值耗材每月抽查二級庫進銷存情況，針對護理單元制訂每床日定額指標進行考核；對輔助類耗材進行使用量監管及評價，針對臨床科室制訂使用量定額指標進行考核。

4 構建醫用耗材全生命周期管理體系應用效果

4.1 工作效率提高

從資質、采購、庫房、結算管理到科室二級庫管理，均由原手工變為系統提示、信息化管理，見表1。

4.2 管理效益提升

該系統上線后，以一個月為周期計算，一級庫庫存量降低，庫存周轉率同比大幅度增長，周轉天數下降，流動性增大，見圖6。結算模式改變，將原以入定結的結算方式改為以銷定結模式后，原入庫即產生應付款變為發出貨物才產生應付款，耗材全面實現賬面零庫存，醫用耗材應付賬款的資金占用大幅降低。

表1 項目實施前后工作方式對比結果

圖6 實施前后周轉天數、庫存量對比

4.3 風險防控能力提升

4.3.1 閉環管理

從物資申請到出庫使用均在網上進行，入庫的物資是由網上訂購物資，庫管無自主入庫權限；出庫必須由使用科室網上申請，庫管無自主出庫權限，出庫后相應科室網上需確認。

4.3.2 崗位之間相互制約

采購員與庫管員之間，核算員與庫管之間，庫房與使用科室之間，系統中設置權限。

4.3.3 票據管理信息化

每月供應商平臺發起對賬，開據發票，往來賬款及時準確。

4.3.4 物資結算管理

以銷定結方式，實現賬面零庫存[6]，醫院無賬實差異，物資無過期、過量風險。

4.4 控費降耗初見成效

通過多維度指標考核及定期分析，在手術臺次增長14.38%、三四級手術量增長18.25%的情況下，百元醫療收入耗材占比增長5.94%，控制在合理范圍內。高值耗材的增長為13.27%，其增長幅度與手術量增長相匹配，每床日低值耗材使用量下降2.76%，重點監控的輔助類耗材使用量下降了25.77%。

5 討論

隨著國家控制醫療費用不合理增長以及醫用耗材加成取消，醫用耗材的管理成為醫院管理重點和難點。眾多學者紛紛探索醫用耗材精細化管理方式，趙祥欣等[7]研究了基于互聯網云平臺打通內外物資信息提高效率；雍鑫等[8]、周傳坤等[9]研究了規范醫用耗材使用評價的管控方式；劉曉華等[10]、張涵宇等[11]對統一耗材識別碼方式，實現全流程管理進行了論述；羅竫娜等[12]、羅偉等[13]研究了運用信息化系統實施耗材精細化管理。但上述研究只針對信息化建設方式、管控措施進行了論述，未對耗材全生命周期、全流程管理進行探索。

本研究以建立醫用耗材合理使用長效監管機制為目標。首先，建立可視化物流管理系統，向上延伸至供應商業務協同，向下延伸至科室二級庫，實現耗材全程可追溯；與HIS對接，實現了費量同步，監管到可計價耗材的流向和流量；以銷定結方式，實現了賬面零庫存，防止庫存積壓并節約周轉資金。其次，建立耗材合理使用監測系統，將物流、HIS、LIS、病案信息系統對接，實現直接實時提取所需數據，減少人工多系統調用數據和計算過程；指標涵蓋每百元醫療收入耗材占比、人均耗材費用、病種耗材費用、術式耗材費用，并按科室、醫療組、醫生等維度進行分析與對比，對重點耗材品種及耗材成本結構進行監測、指標異動報警監測。最后，制訂了耗材合理使用考核辦法和指標，利用物流系統、監測系統數據實施月度考核，合理控制耗材使用。該體系的建立，將醫用耗材的采購、入出庫、臨床使用再到監測的整個過程串聯，同時將耗材全生命周期管理與日常監管考核相結合，實現事前控制、事中監測、事后考核全流程管理體系，具有一定的前瞻性。

2019年，國家對醫用耗材相關政策紛紛出臺，對醫院醫用耗材精細化管理提出了更高的要求。國家衛健委出臺《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》提出：醫療機構建立醫用耗材管理信息系統，實現每一醫用耗材的全生命周期可溯源[14]。我院正積極探索對科室二級庫延伸建設和自動物流管理[15]；試行試劑的定數包管理模式；采取多部門聯合監管模式：以合理使用監測數據為基礎，開展重點材料的持續監測、科室指標縱向對比、同術式醫生間指標的橫向對比和點評。

6 結論

醫院通過建設信息化系統，結合大數據應用技術，將醫用耗材的采購、入出庫、臨床使用再到監測的整個過程串聯，同時將耗材全生命周期管理與日常監管考核相結合，實現事前控制、事中監測、事后考核全流程管理體系。通過醫用耗材全生命周期建設實踐，建立了醫用耗材合理使用長效運營管控機制，促進醫院健康可持續發展，具有一定的前瞻性。