骶骨腫瘤排便功能障礙患者的護理

周惠蘭，李丹

(中山大學附屬第一醫院，廣東 廣州)

0 引言

骶骨腫瘤是發生在骶骨的腫瘤，早期癥狀隱匿，發現時腫瘤往往較大、甚至侵犯骶神經[1]。骶骨腫瘤的臨床癥狀跟局部壓迫的組織有關。骶骨腫瘤會造成骶骨周圍骨質破壞嚴重引起疼痛、壓迫神經使雙下肢神經功能異常或障礙及排尿和排便功能的異常等癥狀。骶骨腫瘤對骶神經的侵犯和對直腸的直接壓迫可造成大便功能障礙，常常表現為便秘，嚴重便秘患者可能引起腸梗阻，部分患者由于骶神經的損傷則表現為失禁。臨床上，部分患者也因便秘甚至已出現腸梗阻而就診。手術切除是目前骶骨腫瘤治療的重要手段。但研究發現[2]，術后絕大部分患者會出現排便功能障礙，表現為便秘或失禁，直接影響影響患者的生活質量。因此做好骶骨腫瘤的排便功能障礙的護理尤為重要。

1 護理評估

詢問患者排便情況，排便是否費力，大便量，性質，有無腹痛，便意，體查患者腹部有無包塊，有無膨隆，腸鳴音情況，肛周皮膚有無破損，會陰部及肛門反射情況，肛周收縮等。

失禁患者同時根據排便功能障礙評價方法[2]對患者進行評估。

排便控制分度，優：便意明顯，可控制干稀便，夜間無失禁現象，大便次數次1～2 次/d；良：便意不明顯，夜間偶爾失禁，干稀便時間控制在1～2min，大便次數3～4 次；差：大便次數超過4 次，無便意。

排便感覺功能分度，優：排便過程中存在明顯便意；良：排氣或排便可準確區別；差：無法區分排氣、排便。

2 心理護理

骶骨腫瘤的疾病和手術因素，加之部分患者疾病認知水平有限，過度擔心治療效果，難免會加劇心理負擔，我們要察覺患者的心理變化，及時告知排便功能障礙的應對方法，并重點講解功能鍛煉對促進排便功能恢復的重要性。患者排便時根據患者排便障礙情況，給以指導，并提供隱蔽的環境。

3 括約肌收縮訓練

行括約肌收縮訓練增強盆底肌力量，提高排便控制能力。方法：囑患者進行肛門及會陰的收縮運動，用力收縮，持續30s，放松5s，每次15min，以感覺肛門收縮強勁有力為標準。使用功能訓練日記卡，監督和查看患者訓練情況，并進行指導。

4 便秘護理

4.1 建立定時排便習慣

每日早餐后半小時定時排便，即使無便意也堅持排便或做排便的動作，因為早餐后胃-結腸反射最強，排便成功率高，此刻訓練排便，易建立條件反射，日久養成定時排便的習慣。

4.2 飲食指導

多進食富含纖維素的食物，如麥麩、玉米、燕麥、茭白、芹菜、苦瓜、新鮮蔬菜等，食物纖維不會被機體吸收，但可增加糞便的體積，刺激腸蠕動，有助于恢復腸道功能，增強排便的規律性。進食火龍果、梨、奇異果、芭蕉等水果，每日飲水量2000～2500mL。如有腹痛不適，必要時腹部拍片檢查，如有腸梗阻，不完全腸梗阻遵醫囑予流質、半流飲食護理，口服番瀉葉、杜密克等潤腸通便的藥物；完全腸梗阻遵醫囑予口服石蠟油、灌腸等護理。

4.3 腹部按摩

睡前和晨起，在空腹狀態下以臍為中心順時針按摩腹部，每日2～3 次。方法：

(1)患者自行按摩：患者取仰臥位，雙手重疊置于右下腹部，腹部放松，沿順時針方向反復推展按摩，幅度由小至大，2～3 次/天，10～15 分鐘/次。

(2)家屬配合按摩：患者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松。操作者在患者右側，雙手重疊(左手在下，右手在上)置于患者右下腹部，以大魚際和掌根著力，沿著升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸方向反復推展按摩，按壓時患者呼氣 ，放松時吸氣，使腹部下陷1～2cm，在左下腹時力量適當加重。揉腹15～20 分鐘，空腹或餐后2h 進行，每天2～3 次。

4.4 遵醫囑使用開塞露塞肛或灌腸治療

(1)開塞露的使用指導(成人一般20mL，兒童10mL)

取左側臥位，如病情不允許，可取俯臥位，右側臥位，或仰臥位墊高臀部擰開開塞露頂端，擠出少量液體潤滑開口處。持開塞露球部，緩慢插入肛門，至開塞露頸部，做深呼吸并擠壓開塞露球部，將全部藥液擠入直腸。擠壓后，移除開塞露外殼。藥液保留5～10 分鐘后，可排便。

5 大便失禁護理

5.1 監測大便排泄情況

確定大便失禁發生的時間、類型、排便次數，以及排便功能或大便形狀的相關變化。及時清理大便，保持肛周清潔干燥，防止肛周皮膚受損潰爛。若患者長期解水樣大便，要監測飲食及液體需要量，必要時行大便化驗，按醫囑使用藥物治療。為了減少水樣便對肛周皮膚的損傷，可在醫護人員指導下使用肛袋收集大便，或使用衛生棉條塞肛。

5.2 肛周外貼肛袋的護理[3]

協助患者側臥位，剃去患者肛周毛發，用生理鹽水清洗肛周，擦干，測量患者肛門大小，將肛袋底板剪成比肛門大1cm的孔，底盤外周按“十”字剪開共4 道，將肛袋粘貼肛門周圍，10 秒后松開，使之緊貼在肛門周圍的皮膚上，用橡皮筋或夾子扎好收集袋口，每3～7 天更換肛袋1 次，每8 小時進行傾倒糞便，如遇患者肛門排氣過多時，增加傾倒次數。

5.3 使用衛生棉條的護理[4]

如發生失禁相關性皮炎，在醫務人員指導下使用衛生棉條、造口粉和液體敷料保護皮膚治療。方法：協助患者取側臥位，去除衛生棉條的外包裝，將尾端棉線拉出，旋轉切向四邊，棉條擴張成小傘的形狀，分開臀部暴露肛門，右手食指頂住末端將衛生棉條塞入肛門內4～6cm，棉線留在肛外，用膠布固定與臀部。在肛周涂造口粉，均勻噴涂液體敷料。每6 小時更換衛生棉條，如糞水量大，則增加更換頻率。

6 討論

排便功能障礙為骶骨腫瘤術后常見并發癥之一[5]，S1～S3神經根保留對大小便功能的恢復很重要，尤其 S3 神經根尤為重要，切除骶神經或手術操作損傷神經，可導致肛門直腸功能受損。在排便活動中，骨盆肌肉需要參與進去，切除骶骨，導致肌肉功能變差，進一步影響患者的排便功能。還有患者的心理因素，加上術后切口疼痛，患者主動排便意愿變差，增加排便功能障礙的發生風險。

便秘患者通過骶骨手術切除，癥狀有所緩解，但如果手術切除一側或兩側的骶神經等，患者便可能出現大便失禁的情況，大便失禁患者，如護理不當，易引起失禁相關性皮炎，處理做好清潔的護理，根據患者情況，使用肛袋、衛生棉條的護理，避免并發癥的發生。

肛袋粘貼肛門的優點在于不受失禁患者糞便量和次數的制約，可有效吸收稀便、水樣便的同時，肛袋不屬于內置產品，對直腸括約肌無損傷風險。

衛生棉條本是由安全衛生的純白棉絨緊密壓縮而成，遇水便會迅速均勻地向四周輻射狀膨脹，輕柔地緊貼腸壁，吸水性強，能吸收腸道內的糞水，有效阻止大便排出，保持肛周皮膚清潔干爽，減少局部大便刺激和擦拭肛門時局部皮膚摩擦受損的概率，增加患者舒適感[6]。造口粉是傷口濕性愈合敷料的特殊劑型，能阻隔大便對皮膚浸漬，減少糞便對皮膚的化學刺激與炎癥反應，預防肛周皮膚破損，噴涂液體敷料，讓肛周如有第二層皮膚，有效隔離糞便、分泌物及粘膠刺激[4]。

做好骶骨腫瘤排便功能障礙的護理，根據患者便秘及失禁情況，做好相關護理，加強排便功能的訓練，以最大限度提高肛門直腸排便功能，避免腸梗阻、失禁相關性皮炎等并發癥的發生，提高患者的生活質量。