基于醫(yī)療美容糾紛現(xiàn)狀的醫(yī)療美容類專業(yè)衛(wèi)生法學(xué)教學(xué)模式探析

曹志明

（江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，江西 南昌 330052）

近年來醫(yī)療行業(yè)糾紛不斷，醫(yī)療美容行業(yè)作為其中一個細(xì)分方向糾紛亦不少，而醫(yī)療美容所提供的診療服務(wù)、服務(wù)對象及診療效果評價標(biāo)準(zhǔn)等與一般醫(yī)療行為存在較大區(qū)別，如醫(yī)療美容主要是對人的容貌及人體各部位形態(tài)進(jìn)行修復(fù)與再塑，而非一般醫(yī)療行為所指向的疾病或創(chuàng)傷的診治，大多是為無疾病或創(chuàng)傷人群服務(wù)，患者的心理預(yù)期及本身審美會極大影響對診療結(jié)果的評價，故醫(yī)療美容行業(yè)糾紛產(chǎn)生的內(nèi)在根源及表現(xiàn)形式與一般醫(yī)療糾紛存在較大區(qū)別。因此，結(jié)合醫(yī)療美容行業(yè)本身特點及糾紛情況，有必要對該專業(yè)方向?qū)W生的衛(wèi)生法學(xué)教學(xué)進(jìn)行針對性改革。

1 明確醫(yī)療美容類專業(yè)衛(wèi)生法學(xué)課程的教學(xué)目標(biāo)

1.1 提升醫(yī)務(wù)人員法律意識

課程的教學(xué)目標(biāo)決定著該課程性質(zhì)的設(shè)置、教學(xué)方法的確定、教學(xué)內(nèi)容的選擇等，故設(shè)定合理、正確的醫(yī)療美容類專業(yè)衛(wèi)生法學(xué)課程教學(xué)目標(biāo)為第一要務(wù)。首先需要明確的是，該課程的教學(xué)目標(biāo)不是為將學(xué)生培養(yǎng)成專業(yè)的法律服務(wù)工作者，不是為讓這些學(xué)生將來碰到醫(yī)療糾紛能自己處理，而是通過對當(dāng)前衛(wèi)生法學(xué)面臨的相關(guān)問題和熱門案例的討論與研究，使學(xué)生把握依法治國的社會發(fā)展大趨勢，培養(yǎng)良好的職業(yè)精神，同時了解一些醫(yī)療美容類專業(yè)相關(guān)法律法規(guī)，形成相應(yīng)的法律思維模式，以便適應(yīng)將來臨床實踐及其他工作需要。

根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》第三章執(zhí)業(yè)人員資格第十一條相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療美容類專業(yè)學(xué)生只有在繼續(xù)深造、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證及具備相應(yīng)工作年限情況下才具備作為醫(yī)療美容主診醫(yī)生的資格，故這些學(xué)生畢業(yè)后很長一段時間內(nèi)，在其所服務(wù)的醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)可能從事美容咨詢、醫(yī)生助手或行政工作等，基于此，醫(yī)療美容類專業(yè)學(xué)生的衛(wèi)生法學(xué)教育要區(qū)別于一般臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，應(yīng)該更傾向于具體實踐應(yīng)用。

1.2 注重人文精神的培養(yǎng)

“健康所系，性命相托”，診療行為的提供方與接受方建立的醫(yī)療服務(wù)合同并不是一般的合同關(guān)系。診療行為指向的是“人”，故診療不能“不見病人，只見疾病”，應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)療服務(wù)接受方的人格尊嚴(yán)，因此醫(yī)學(xué)教育更重要的是要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文精神，衛(wèi)生法學(xué)教育同樣如此，不應(yīng)局限于衛(wèi)生法學(xué)的專業(yè)技術(shù)教學(xué)，過度注重衛(wèi)生法律法規(guī)條文的講授，而忽略了醫(yī)師職業(yè)精神與人文精神培養(yǎng)這一前提。過度關(guān)注衛(wèi)生法學(xué)的“技術(shù)性”功能，容易誘導(dǎo)醫(yī)師的“消極保護(hù)性”執(zhí)業(yè)，如開“大檢查”、推諉患者及進(jìn)行非必要的轉(zhuǎn)診等，這些行為反而會進(jìn)一步惡化醫(yī)患關(guān)系，背離衛(wèi)生法學(xué)教育的根本目的。

醫(yī)療美容醫(yī)師是一個特殊職業(yè)，其服務(wù)合同亦為一種特殊的合同，醫(yī)師不能僅依據(jù)合同要求機(jī)械履行合同義務(wù)和行使合同所賦予的權(quán)利。因為醫(yī)療美容服務(wù)的接受方是有思想、有具體審美觀的人，故該合同的履行不僅需要尊重患者作為“人”的基本權(quán)利，如隱私權(quán)、知情同意權(quán)、肖像權(quán)等，同時要尊重患者的價值觀、審美觀等。衛(wèi)生法學(xué)教育的根本目的并不是為教育醫(yī)學(xué)生在將來發(fā)生醫(yī)療糾紛后如何處理糾紛，而是在雙方相互尊重的前提下構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，盡量減少糾紛。故醫(yī)療美容類專業(yè)的衛(wèi)生法學(xué)教學(xué)目標(biāo)應(yīng)設(shè)定為：在培養(yǎng)學(xué)生人文精神的前提下，使其了解基礎(chǔ)法律法規(guī)知識，熟悉專業(yè)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、衛(wèi)生方針政策等，培養(yǎng)并增強(qiáng)依法行醫(yī)的職業(yè)觀念，以期能應(yīng)用法律維護(hù)其自身和患者的正當(dāng)權(quán)益。

2 設(shè)置精練、針對性強(qiáng)的教學(xué)內(nèi)容

衛(wèi)生法學(xué)課程課時少、學(xué)生人數(shù)多、教學(xué)內(nèi)容多，針對衛(wèi)生法學(xué)課程特點，依據(jù)學(xué)生專業(yè)方向應(yīng)對教學(xué)內(nèi)容做適當(dāng)精簡。醫(yī)療美容類專業(yè)學(xué)生就業(yè)后要面對的醫(yī)療美容糾紛主要涉及患者隱私權(quán)、肖像權(quán)、知情同意權(quán)的保護(hù)問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷問題，術(shù)前告知與術(shù)后醫(yī)囑，非批準(zhǔn)的進(jìn)口藥物使用風(fēng)險，違法廣告及超范圍執(zhí)業(yè)，非法行醫(yī)等。另外，醫(yī)療美容糾紛與一般醫(yī)療糾紛的解決途徑存在較大區(qū)別，醫(yī)療美容糾紛一般以醫(yī)患雙方協(xié)商解決為主，而一般醫(yī)療糾紛解決通過醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會或法院訴訟方式比較多，這可能與醫(yī)療美容糾紛涉及的金額通常較小及醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多為民營有關(guān)。

基于醫(yī)療美容糾紛特點，將該專業(yè)衛(wèi)生法學(xué)課程內(nèi)容涉及的主要法律法規(guī)歸納為：《憲法》和《民法總則》中關(guān)于基本權(quán)利的規(guī)定以及《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理條例》《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療廣告管理辦法》。該課程教學(xué)內(nèi)容可按照常見醫(yī)療美容糾紛案例類型，將其歸納為幾個專題：患者隱私權(quán)和肖像權(quán)探討、患者知情同意權(quán)及其代理的道德困境、醫(yī)師緊急救治權(quán)利與義務(wù)、超范圍執(zhí)業(yè)與非法行醫(yī)、病歷書寫與管理規(guī)范問題、醫(yī)患溝通問題、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療過錯司法鑒定問題及醫(yī)療美容糾紛解決途徑等。按專題選擇合適的真實案例，融入該專題所涉及的法律法規(guī)，展開實踐與理論相結(jié)合的教學(xué)方式。

3 選擇與課程內(nèi)容相適應(yīng)的教學(xué)方法

3.1 PCBL教學(xué)方法

PCBI法（Problem and Case-Based Iearning）實際上是借鑒了PBI教學(xué)法、案例教學(xué)法及診所式教學(xué)法（Clinical-Iegal E-ducation）這3種教學(xué)法的優(yōu)點，堅持“以案例和問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，用真實案例向?qū)W生再現(xiàn)臨床情景，對學(xué)生進(jìn)行分組并設(shè)定不同角色，授課前做好討論準(zhǔn)備，課堂上根據(jù)自身角色發(fā)表觀點及評論，再由授課教師結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生政策等進(jìn)行逐一點評。由于將學(xué)生融入角色，因此其課堂參與度與接受度遠(yuǎn)高于單純講授法律條文。以下以患者知情同意權(quán)及其代理的道德困境與醫(yī)師的決定權(quán)為例講解該專題內(nèi)容。患者的知情同意權(quán)實質(zhì)上是一種特別的人格權(quán)——自我決定權(quán)，其客體不僅是健康利益，更多的是自我決定的人格利益和人性尊嚴(yán)[1]。故這個議題至少包含4個層次的內(nèi)容：一是醫(yī)務(wù)人員履行說明義務(wù)到何種程度可視為患者已“知情”，且該“知情”足以行使是否“同意”的權(quán)利；二是醫(yī)師應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎要求或同意患者的“知情同意權(quán)”讓渡于其近親屬的代理行使，因患者的健康利益若與其代理人的利益產(chǎn)生沖突則有可能導(dǎo)致道德困境，此類案例在婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科等醫(yī)療糾紛中屢見不鮮；三是在患者及其代理人均無法行使其“知情同意權(quán)”的緊急狀態(tài)下，醫(yī)師的“緊急決定權(quán)”；四是醫(yī)師基于醫(yī)學(xué)做出有利于患者健康利益卻違背患者意愿的診療行為時，其行為是否侵犯了其知情同意權(quán)？如果侵犯了，醫(yī)院是否應(yīng)該予以經(jīng)濟(jì)賠償？這4個層次都可以結(jié)合相關(guān)實際案例進(jìn)行分組討論，教師點評總結(jié)各方觀點后，再進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生政策的講解，最后公布相關(guān)案例判決，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，了解什么是患者的“真實意思表示”，體會患者知情同意權(quán)的實質(zhì)性內(nèi)涵。

3.2 情景模擬教學(xué)法

醫(yī)療美容行業(yè)就醫(yī)者對診療效果的評價標(biāo)準(zhǔn)較一般醫(yī)療行業(yè)而言更寬泛、更主觀，而對診療效果有爭議主要系“認(rèn)為沒達(dá)到就醫(yī)者期望的效果”“認(rèn)為沒達(dá)到手術(shù)前咨詢?nèi)藛T或醫(yī)生描述的效果”[2]。上述情況與醫(yī)患溝通存在密切關(guān)聯(lián)性，而關(guān)于衛(wèi)生法學(xué)中醫(yī)患溝通部分內(nèi)容具有高度實踐性，可以采用情景模擬教學(xué)。教師可在課前設(shè)置案例，要求學(xué)生課前利用檢索工具查詢參考文獻(xiàn)理解相關(guān)內(nèi)容[3]。學(xué)生進(jìn)行角色扮演，分別扮演就醫(yī)者、醫(yī)院前臺導(dǎo)診、咨詢?nèi)藛T、護(hù)士、主診醫(yī)生、行政人員等，教師引導(dǎo)整個環(huán)節(jié)，對扮演者進(jìn)行逐一點評并解答學(xué)生相關(guān)疑問，教學(xué)結(jié)束后，可發(fā)放相關(guān)調(diào)查問卷了解教學(xué)效果，以改進(jìn)案例及整個環(huán)節(jié)安排。

3.3 法庭旁聽及其他真實參與糾紛處理的體驗教學(xué)

由于衛(wèi)生法學(xué)課程的高度實踐性，特別對于糾紛處理過程中的程序問題及就醫(yī)者的訴求等情況，純粹的理論教學(xué)效果遠(yuǎn)不如真實參與糾紛處理的體驗性見習(xí)教學(xué)。若師資為常年處理醫(yī)療糾紛的律師，可組織學(xué)生參與法庭庭審旁聽、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的調(diào)解工作、案件代理中的咨詢及談判等，讓學(xué)生了解就醫(yī)者的需求、糾紛發(fā)生的根源，以降低糾紛發(fā)生概率。不同的教學(xué)內(nèi)容，可以根據(jù)其特點，選擇不同的教學(xué)方法或多種教學(xué)方法相結(jié)合，以學(xué)生興趣為出發(fā)點，以提升學(xué)生的法律思維、法律意識為目的。

4 完善教學(xué)效果考核評價機(jī)制

傳統(tǒng)課程考核評價機(jī)制通常是針對學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果的總結(jié)性評價，比如書面期末考試。該考核方式操作簡便易行，卻易導(dǎo)致應(yīng)試性考前突擊，難以客觀、充分、準(zhǔn)確地評價；衛(wèi)生法學(xué)課程教學(xué)效果。由于該課程的實踐性強(qiáng)，其教學(xué)方式亦非傳統(tǒng)純粹理論教學(xué)，故考核方式應(yīng)當(dāng)結(jié)合其教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，不但重視結(jié)果評價，也要重視過程評價；不僅要求評價教學(xué)效果，也要評價學(xué)習(xí)效果。對學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)、態(tài)度等進(jìn)行過程性評價，按授課專題內(nèi)容進(jìn)行分階段評價，同時對教學(xué)效果也可進(jìn)行過程性評價與總結(jié)性評價，可通過對學(xué)生進(jìn)行調(diào)查問卷的形式了解學(xué)生對教學(xué)效果的反饋等。

我國衛(wèi)生法學(xué)教育尚處于起步階段，適合各專業(yè)的教學(xué)模式仍處于不斷摸索階段，上述意見僅基于對醫(yī)療美容糾紛的成因、特點這個角度對醫(yī)療美容類專業(yè)衛(wèi)生法學(xué)教學(xué)做出的嘗試性探討。