分離自徐州市兒童住院患兒的601株腸桿菌對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦耐藥及交叉耐藥分析

李娟，張傳玲，肖亞雄

1 江蘇省徐州市兒童醫(yī)院，江蘇徐州221006；2 四川省宜賓市第一人民醫(yī)院

頭孢菌素類抗菌藥物是目前臨床運(yùn)用十分廣泛的抗菌藥物，其中頭孢曲松和頭孢他啶為第三代頭孢菌素類抗菌藥物，對腸桿菌有強(qiáng)大的抗菌活性。頭孢替坦是一種人工半合成的新型抗菌藥物，國內(nèi)早期某些文獻(xiàn)將其歸為第二代或第三代頭孢菌素類抗菌藥物，實(shí)則應(yīng)歸為頭霉素類抗菌藥物。頭孢替坦的結(jié)構(gòu)上具有7α-甲氨基取代基的化學(xué)結(jié)構(gòu)，此變化可使頭孢替坦抗β-內(nèi)酰胺酶的能力增強(qiáng)，因此對于腸桿菌也具有強(qiáng)大的抗菌活性。在腸桿菌的治療藥物選擇方面，國內(nèi)眾多專家也將頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦做為重要的備選藥物[1～3]。目前有關(guān)徐州地區(qū)兒童分離腸桿菌對這三種藥物的耐藥情況以及三種藥物之間是否存在交叉耐藥、交叉耐藥性的相關(guān)報道較為少見。本研究分析了徐州市兒童醫(yī)院臨床分離的601株腸桿菌對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦的耐藥率及交叉耐藥性，以期為患兒使用上述抗菌藥物提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株 收集2018年1月～12月徐州市兒童醫(yī)院收治患兒的臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，標(biāo)本包括患兒全血、尿液、膿液、傷口分泌物、膽汁、腦脊液、胸腹腔積液引流液、下呼吸道標(biāo)本及穿刺液等，咽拭子、鼻拭子、糞便標(biāo)本分離出的細(xì)菌不計入內(nèi)。所有標(biāo)本的采集與細(xì)菌培養(yǎng)嚴(yán)格按照有關(guān)文獻(xiàn)要求操作[4]。根據(jù)第四版《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[5]要求，所有臨床標(biāo)本采集后，由專人送到微生物實(shí)驗(yàn)室并及時接種于相應(yīng)培養(yǎng)基中培養(yǎng)，觀察培養(yǎng)基上細(xì)菌菌落生長情況，培養(yǎng)基上有可疑致病菌生長則進(jìn)行細(xì)菌鑒定。本研究共分離出腸桿菌601株，其中大腸埃希菌383株(占63.73%)、肺炎克雷伯菌94株(占15.64%)、陰溝腸桿菌27株(占4.49%)、產(chǎn)氣腸桿菌18株(占3.00%)、奇異變形桿菌13株(占2.16%)、其它菌種66株(占10.98%)。

1.2 細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn) 采用Vitek-2 compact全自動鑒定及藥敏試驗(yàn)分析系統(tǒng)檢測601株腸桿菌對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦的耐藥及交叉耐藥情況。具體操作步驟為：將分離純化、處于對數(shù)生長期的可疑致病菌挑起，溶于配套稀釋液中，配置終濃度為0.50～0.62麥?zhǔn)蠞舛鹊木鷳乙?.2 mL，加入138 μL前液，放入Vitek-2 compact系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)。儀器鑒定結(jié)果可信度≥95%的直接采用，可信度<95%的則復(fù)查或手工試驗(yàn)驗(yàn)證。一周內(nèi)多次分離出同一種細(xì)菌的只統(tǒng)計1次。使用Whonet 5.6軟件計算細(xì)菌耐藥率、中介率、敏感率并進(jìn)行交叉耐藥性分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件,計數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 601株腸桿菌對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦的耐藥率比較 601株腸桿菌對頭孢曲松的耐藥率、中介率、敏感率分別為47.0%、0、53.0%，對頭孢他啶的耐藥率、中介率、敏感率分別為23.3%、1.7%、75.0%，對頭孢替坦的耐藥率、中介率、敏感率分別為11.1%、0.7%、88.2%，其中，601株腸桿菌對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦的耐藥率兩兩相比，P均<0.05。

2.2 601株腸桿菌對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦的交叉耐藥性 601株腸桿菌對頭孢曲松與頭孢他啶的交叉耐藥率為23.00%、交叉敏感率為52.80%，頭孢曲松與頭孢替坦的交叉耐藥率為11.00%、交叉敏感率為51.70%，頭孢他啶與頭孢替坦的交叉耐藥率為10.60%、交叉敏感率為74.00%，其中頭孢曲松與頭孢替坦的交叉耐藥率、頭孢他啶與頭孢替坦的交叉耐藥率均低于頭孢曲松與頭孢他啶的交叉耐藥率(P均<0.05)。

3 討論

腸桿菌科細(xì)菌是自然界十分常見的細(xì)菌，盡管其中絕大多數(shù)(如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣腸桿菌等)均為條件致病菌，但是已有足夠證據(jù)證實(shí)這些細(xì)菌可以引起兒童呼吸道感染[6]、泌尿系統(tǒng)感染[7]、神經(jīng)系統(tǒng)感染[8]以及血流感染等疾病，嚴(yán)重者可引起患兒死亡，因此關(guān)注這些細(xì)菌在兒童中對常用抗菌藥物的耐藥性及交叉耐藥情況具有十分重要的意義。但是查閱中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)等中文數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，近三年關(guān)于江蘇省兒童分離細(xì)菌尤其是腸桿菌耐藥行分析的文獻(xiàn)報道較少，因此本研究以江蘇省徐州市兒童醫(yī)院2018年收治的患兒臨床分離出的601株不重復(fù)腸桿菌作為研究對象，以期為本院及徐州地區(qū)兒童抗腸桿菌治療提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和理論支持。

本研究結(jié)果顯示，601株腸桿菌中主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌為主，構(gòu)成比與已有報道基本一致[9]。但是在細(xì)菌耐藥性方面與已有報道存在差異，本研究中腸桿菌對頭孢曲松和頭孢他啶的耐藥率分別為47.0%、23.3%，頭孢曲松耐藥率明顯高于頭孢他啶，而頭孢替坦耐藥率僅為11.1%,明顯低于第三代頭孢菌素。2015年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)報告顯示，江蘇地區(qū)腸桿菌之大腸埃希菌對于第三代頭孢菌素的耐藥率高達(dá)63.6%，該數(shù)據(jù)明顯高于本研究中分離腸桿菌的耐藥水平。2017年CHINET監(jiān)測報告數(shù)據(jù)[10]顯示,腸桿菌科細(xì)菌對于頭孢曲松的耐藥率為42.68%，低于本研究47%的耐藥率；而頭孢他啶耐藥率為28.41%，高于本研究23.3%的耐藥水平。為了更好地與兒童醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，查閱近年有關(guān)兒童醫(yī)院細(xì)菌耐藥性情況的報道，2011～2016年上海市兒童醫(yī)院臨床分離細(xì)菌耐藥性監(jiān)測報告[11]顯示，2011～2016年間上海市兒童醫(yī)院分離腸桿菌對于頭孢他啶的耐藥率在40%～45%之間，耐藥率高于本研究結(jié)果，但是該報告未統(tǒng)計分析頭孢曲松的耐藥率。2014～2017年，CHINET研究數(shù)據(jù)[12]顯示，4年間全國兒童及未成年人分離腸桿菌對于頭孢曲松的耐藥性在45%～57%之間，對于頭孢他啶的耐藥率在19.5%～32.4%之間，與本研究結(jié)果大致相同。2017年，鄭州兒童醫(yī)院耐藥監(jiān)測報告[13]顯示，該院分離腸桿菌對于頭孢他啶的耐藥率為38.83%，耐藥率高于本研究。因此，對于徐州地區(qū)未開展藥敏檢測的醫(yī)院，在經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物治療腸桿菌感染患兒的時候，除考慮藥物過敏等使用禁忌外，應(yīng)選擇本地區(qū)耐藥率較低的頭孢他啶或頭孢替坦，其治療成功的幾率高于頭孢曲松。值得注意的是，上述無論是全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)還是地方耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，均未報道頭孢替坦對于腸桿菌科細(xì)菌的耐藥情況。

抗菌藥物之間的交叉耐藥一直是困擾臨床治療的一大難題。為了深入探討三種抗菌藥物對兒童分離腸桿菌之間的交叉耐藥情況，我們對三種藥物兩兩之間進(jìn)行交叉耐藥性分析。通過分析發(fā)現(xiàn)，同為第三代頭孢菌素類抗菌藥物的頭孢曲松與頭孢他啶交叉敏感率僅為52.80%，而交叉耐藥率卻高達(dá)23.00%；而頭孢曲松與頭孢替坦的交叉敏感率也僅為51.70%，但相比前者而言交叉耐藥率下降為11.00%；而頭孢他啶與頭孢替坦交叉敏感率為74.00%，交叉耐藥率僅為10.60%。肖亞雄等[19]對頭孢他啶與頭孢替坦對腸桿菌的交叉耐藥性進(jìn)行過報道，兩種抗菌藥物的交叉耐藥率在1.5%～13.4%之間。由此可見，徐州市兒童醫(yī)院患兒分離腸桿菌對頭孢曲松與頭孢他啶之間的交叉耐藥率較高，而第三代頭孢菌素與頭孢替坦的交叉耐藥率較低，尤其是頭孢他啶與頭孢替坦除了交叉耐藥率低外，其交叉敏感率高達(dá)74.00%，因此當(dāng)臨床使用這三種抗菌藥物之一進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療相關(guān)感染時，除參考本院的耐藥性分析結(jié)果外，還應(yīng)參考交叉耐藥結(jié)果進(jìn)行換藥。就本研究而言，針對臨床治療無效的頭孢曲松耐藥菌株，換用頭孢他啶發(fā)生交叉耐藥(治療不成功)的概率大致為23.00%，換用頭孢替坦發(fā)生交叉耐藥(治療不成功)的概率僅為11.00%，因此選擇頭孢替坦進(jìn)行替代頭孢曲松發(fā)生耐藥的風(fēng)險較頭孢他啶低。

綜上所述，徐州市兒童醫(yī)院臨床分離的601株腸桿菌對頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦均存在不同程度的耐藥性，頭孢曲松耐藥率最高、頭孢替坦耐藥率最低；頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢替坦之間均存在交叉耐藥，頭孢曲松與頭孢他啶的交叉耐藥率最高。徐州市兒童醫(yī)院分離腸桿菌的耐藥性與全國其他地區(qū)細(xì)菌耐藥性之間存在較大差異。有必要針對本地區(qū)兒童感染細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行總結(jié)分析。本研究就徐州市兒童醫(yī)院分離最多的腸桿菌進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兒童醫(yī)院內(nèi)臨床使用較多的頭孢曲松耐藥率較頭孢他啶和頭孢替坦高，對于指導(dǎo)徐州地區(qū)兒童抗菌藥物的使用具有重要的指導(dǎo)意義。不過由于本研究僅納入徐州市兒童醫(yī)院的耐藥監(jiān)測結(jié)果，不能夠完全代表徐州地區(qū)兒童患者的整體耐藥水平，更深入的研究分析還需更多醫(yī)院兒童患者細(xì)菌藥敏數(shù)據(jù)參與和支持。