胸主動脈腔內覆膜支架修復術后I型內漏的雜交手術治療

陳洪偉，黃福華，張雷楊，樓文勝，陳鑫

南京醫科大學附屬南京醫院/南京市第一醫院，南京210006

主動脈擴張性疾病主要包括主動脈夾層和真性、假性主動脈瘤，其中累及升主動脈的主動脈擴張性疾病大部分需要開胸行主動脈人造血管置換治療，而未累及升主動脈的胸主動脈擴張性疾病(如Stanford B型主動脈夾層以及真、假性降主動脈瘤)的首選治療方法為胸主動脈腔內覆膜支架修復術(TEVAR)。但是，由于主動脈近弓部自身解剖以及病變的復雜性，導致即使有足夠的支架錨定區，TEVAR術后仍有可能發生支架近遠端內漏即Ⅰ型內漏。對于TEVAR術后Ⅰ型內漏的患者，大部分嚴重的內漏在手術時發現可即行處理，如球囊擴張主動脈支架、支架近遠端應用延伸移植物(CUFF)等[1]；而對一些內漏不明顯或者不嚴重的，我們會隨訪觀察。部分TEVAR術后Ⅰ型內漏患者在經過調整凝血機制或者隨訪一段時間后，內漏能自行消失，但仍有部分患者隨訪中發現內漏不能消失，甚至越來越嚴重，支架周圍主動脈出現持續擴張，需要進一步處理。研究[2]顯示，雜交手術可將頭頸部及上肢血管使用旁路血管連接，可用于TEVAR術后Ⅰ型內漏的治療，增加TEVAR的手術范圍，擴展了TEVAR適應證。本研究采用雜交手術治療36例TEVAR術后Ⅰ型內漏，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月～2017年12月南京市第一醫院心胸血管外科收治的因胸主動脈擴張性疾病行TEVAR術治療后發生Ⅰ型內漏的患者36例，男20例、女16例，年齡34～72歲，平均年齡(65.4±12.3)歲，胸主動脈瘤患者23例、主動脈夾層患者13例，首次術式為單純TEVAR術者16例、煙囪技術者20例。36例患者術前常規行胸腹主動脈CTA或主動脈造影檢查，均明確為TEVAR術后Ⅰ型內漏。

1.2 雜交手術方法 36例患者均采用全麻下雜交手術治療。①10例患者采用開胸去分支式雜交手術治療。手術正中開胸，升主動脈側壁吻合滌綸四分叉人造血管主干，然后將頭臂干動脈、左頸總動脈、左側鎖骨下動脈根部近端夾閉并切斷，滌綸四分叉人造血管分支分別與頭臂干動脈、左頸總動脈、左側鎖骨下動脈遠端吻合，而后經左側肱動脈穿刺行主動脈造影確認主動脈夾層或主動脈瘤位置及轉流血管是否通暢；經股動脈逆行置入覆膜支架，將覆膜支架釋放至近吻合口遠端的升主動脈，必要時瘤腔或假腔內彈簧圈栓塞。②26例患者采用非開胸頸部旁路雜交手術治療。11例患者采用左頸總動脈-左鎖骨下動脈人造血管轉流，而后將覆膜支架釋放至左頸總動脈遠端的主動脈內；15例患者采用右頸總動脈-左頸總動脈人造血管轉流+左頸總動脈-左鎖骨下動脈人造血管轉流，而后將覆膜支架釋放至右側頭臂干動脈遠端的主動脈內，必要時瘤腔或假腔內彈簧圈栓塞。

2 結果

所有患者手術成功，均順利完成頭頸部血管重建并釋放覆膜支架，術中即刻檢查主動脈造影提示支架位置、形態良好，轉流血管通暢，Ⅰ型內漏明顯減少或完全消失。所有患者術后帶管轉回重癥監護室，繼續予以艾司洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等藥物控制心率、血壓，術后1～6 h拔除氣管插管，術后第1天返回普通病房治療。36例患者圍術期無截癱、腦梗死并發癥，二次開胸止血患者1例，無圍術期死亡患者。患者均于術后5～12天順利出院。患者隨訪(22.3±18.2)個月，術后1、6、12個月以及每年復查主動脈CTA，顯示無支架近側內漏，支架位置良好，轉流血管通暢。

3 討論

有研究[3，4]表明，急性Stanford B型主動脈夾層患者合并急性腎功能不全、低血壓休克、腸系膜缺血壞死和急性下肢缺血等嚴重臟器缺血并發癥時，其死亡率明顯升高，因此對于此類主動脈夾層患者需要在控制血壓、心率等藥物保守治療基礎上盡早手術治療，首選TEVAR術[5]。研究[6]顯示，急性Stanford B型主動脈夾層患者接受TEVAR術后5年生存率可達84%。隨著TEVAR術的不斷進步發展，絕大多數未累及升主動脈的主動脈擴張疾病患者可以通過單純TEVAR術得到有效治療。有研究[7]顯示，近年來國內Stanford B型主動脈夾層行TEVAR術完成率可達99%及以上，基本替代了傳統的開胸人造血管置換術。

TEVAR手術成功的首要條件在于充分而又良好的支架錨定區，如錨定區長度不充分或者不夠健康，極易產生內漏。與開放手術不同，內漏是一種與TEVAR術緊密相關的特有并發癥，即覆膜支架移植物不能完全隔離病變，支架不能充分與錨定區緊密貼緊，因此仍然有血流可以進入病變區。TEVAR術后內漏共分四型，以Ⅰ型內漏尤為嚴重，主要指來源于主動脈支架近心端或者遠心端與主動脈間的縫隙的內漏，其形成原因包括過大的主動脈弓降部解剖異常、錨定區距離不足或扭曲鈣化、支架直徑選擇不當、支架塑形不佳等[8]，造成支架內膜破口封堵不嚴。Ⅰ型內漏發生后，由于其遠端可能被覆膜支架封閉，從而形成了盲腔，支架近端內漏的高速血流將會使這個盲腔變為只進不出的高壓腔，而覆膜支架對血管壁的壓迫可能使得局部主動脈產生水腫、炎性改變，主動脈管壁脆性增加，這些因素都反而增加了主動脈夾層或動脈瘤破裂的可能性。即使是支架遠端另外存在破口的患者，雖然其不會成為高壓腔，但持續的內漏導致手術未達效果，假腔或者動脈瘤在隨訪中可能仍持續增大。因此Ⅰ型內漏的出現是一種非常值得引起重視的并發癥，必須及時處理。

TEVAR術中即刻發現的一些較大的Ⅰ型內漏治療主要是兩種方法：第一種治療方法是采用高壓球囊擴張支架近遠端，使支架與主動脈壁進一步貼緊以封閉內漏；第二種方法是在內漏近端再加一個較短的覆膜支架以完全封閉內漏口，或者通過開窗、分支型支架、煙囪技術進一步拓展錨定區。大多數TEVAR術中即刻產生的小的Ⅰ型內漏，不需要過多處理，可以自行消失，然而，這種并發癥的出現可能是導致主動脈重塑不良的一個危險因素。對于這些即刻Ⅰ型內漏患者，建議進行仔細的監測[9]。然而，因主動脈術后造影體位的原因，一些小的Ⅰ型內漏不能及時發現，而是在術后隨訪過程中才會被發現。此時，從隨訪的薄層CT上大致能明確是否為Ⅰ型內漏，如果CT無法明確，可以行主動脈造影，明確內漏的來源。而隨訪中發現的內漏，支架基本已經植入一段時間，此時支架已經基本完全膨脹開，球囊擴張的方法大多已無法使用。而大多數第一次的TEVAR手術已經基本充分利用了可以利用的錨定區，再往近端覆蓋覆膜支架，很可能需要犧牲弓部分支血管。又因為中國國情的原因，大多數患者難以接受第三次、第四次手術，所以，第二次手術必須要盡可能的保證封閉效果，避免再次出現內漏。所以，大多數隨訪后發現的仍存在或者加重的Ⅰ型內漏，還可以采用如下方式治療：①傳統開胸手術行主動脈人造血管置換修復，是較為確切的方式，但其需要體外循環以及深低溫停循環可能，創傷較大；②栓塞，包括彈簧圈或者膠栓塞，有很多學者[10，11]報導過相關技術，其創傷較小，但難度較大，很多情況下難以通過支架與主動脈的縫隙到達內漏處。③雜交手術，雜交手術在臨床上應用越來越廣泛，根據復雜Stanford B型主動脈夾層及胸弓降部動脈瘤患者受累范圍的不同，從而選擇不同的雜交手術方案建立旁路血管通路，主要有升主動脈轉流至弓部分支血管、右側頸總動脈-左側頸總動脈-左側鎖骨下動脈轉流以及左側頸總動脈-左側鎖骨下動脈轉流方式，能有效拓展錨定區的長度，在主動脈更近端釋放支架，降低乃至杜絕Ⅰ型內漏的發生率[12，13]，并且擴展了TEVAR術的適應癥，可以治療一些原本不適宜腔內隔絕術治療的近弓部的主動脈擴張性疾病患者。

綜上所述，雜交手術治療TEVAR術后Ⅰ型內漏效果較好，重建了頸部分支血管，充分擴展的錨定區，保證了TEVAR手術效果，確切的解決了Ⅰ型內漏。從近中期隨訪結果來看，效果滿意，其遠期療效仍需長期隨訪觀察。與傳統開胸人造血管置換手術及單純栓塞手術相比，我們認為雜交手術可考慮作為解決TEVAR術后并發Ⅰ型內漏的首選手術方式。