高頻振蕩疊加常頻通氣治療重度新生兒呼吸窘迫綜合征療效及并發癥觀察

王亞云，薛江，朱曉波，王一彪

山東大學第二醫院，濟南250033

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)又稱肺透明膜病，是引起新生兒呼吸衰竭的主要原因之一，具有發病率高、病情重和病死率高等特點。近年來，胎齡24～28周的超早產兒逐年增多，重度NRDS發病率持續上升，臨床救治重度NRDS正面臨新的挑戰。重度NRDS患兒大多數情況下會在出生之后的數小時內發病，呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥是其主要臨床表現[1]。重度NRDS主要的治療手段包括補充肺表面活性物質(PS)與適當的機械通氣治療。機械通氣治療按通氣頻率分為常頻通氣和高頻振蕩通氣。常頻機械通氣主要用于輕中度NRDS治療，并可獲得良好療效[2]，但在重度NRDS治療中應用常頻機械通氣效果較差[3]。近年來，在重度NRDS治療中高頻振蕩通氣逐漸取代常頻通氣，并取得了較好的療效[4～6]。隨著高頻振蕩通氣的廣泛應用，臨床治療中發現長期持續高頻振蕩通氣可帶來較嚴重的并發癥，如早產兒視網膜病變(ROP)、腦室周圍腦白質軟化(PVL)、顱內出血等[7]。近年來有學者[8]提出，在重度NRDS的機械通氣治療中，采用高頻振蕩通氣疊加常頻通氣的方式，可在保證治療效果的同時，減少持續高頻振蕩通氣帶來的相關并發癥。本研究觀察了高頻振蕩疊加常頻通氣治療NRDS的效果及并發癥，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年11月1日山東大學第二醫院新生兒科收治的重度NRDS患兒67例，男36例、女31例；胎齡<28周者43例，≥28周者24例，胎齡(27.20±1.13)周；出生體質量<1.0 kg者29例，1.0～1.5 kg者35例，>1.5 kg者3例，體質量(1.04±0.40)kg。排除先天性肺發育異常、先天性心臟病、先天性膈疝患兒。將67例患兒按隨機數字表法隨機分成高頻振蕩疊加常頻通氣組(H+C組)和高頻振蕩通氣組(H組)。H+C組患兒36例，男20例、女16例，胎齡(27.13±1.00)周，出生體質量(1.04±0.01)kg；H組患兒31例，男17例、女14例，胎齡(27.25±2.90)周，出生體質量(1.04±0.50)kg；兩組患兒性別、胎齡、出生體質量等資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 機械通氣治療方法 患兒置于恒溫箱，持續監測生命體征，維持內環境穩定。患兒均接受相同方式的常規治療，包括連接心電血氧監測儀進行經皮氧飽和度及心率監測、氣管內注入PS(固爾蘇，200 mg/kg)、給予氨溴索促肺發育、適當防治感染、靜脈營養等治療。患兒均接受呼吸機輔助通氣治療。H組呼吸機參數設置如下：氧濃度25%～80%，振蕩頻率12 Hz，振蕩幅度20～30，平均氣道壓0.8～1.5 kPa；H+C組呼吸機參數設置如下：氧濃度25%～80%，振蕩頻率12 Hz，振蕩幅度20～30，平均氣道壓0.8～1.5 kPa，呼吸頻率30～50次/min，吸氣時間0.35～0.45 s，氣道峰壓2.0～2.5 kPa，呼吸末正壓0.5～0.8 kPa。

1.3 兩組患兒動脈血氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)檢測 機械通氣治療0 h、24 h、72 h、1周時抽取患兒橈動脈血，使用血氣分析儀檢測動脈血PO2、PCO2。

1.4 兩組患兒治療過程中并發癥觀察 兩組患兒平均呼吸機輔助通氣治療時間為一周，均成功改為無創通氣治療，觀察并記錄兩組患兒PVL、顱內出血、ROP、支氣管肺發育不良(BPD)等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組患兒動脈血PO2、PCO2比較 H+C組患兒機械通氣治療0 h、24 h、72 h、1周時動脈血PO2分別為(52.08±4.70)、(60.86±6.30)、(63.50±4.29)、(66.42±4.90)mmHg，PCO2分別為(58.63±5.64)、(56.14±5.41)、(44.67±4.62)、(41.47±6.53)mmHg；H組患兒機械通氣治療0 h、24 h、72 h、1周時動脈血PO2分別為(52.32±4.73)、(61.65±4.01)、(65.77±4.70)、(62.26±3.57)mmHg，PCO2分別為(59.61±5.61)、(55.16±7.55)、(37.13±4.37)、(32.55±4.13)mmHg；兩組患兒機械通氣治療24 h、72 h、1周時動脈血PO2、PCO2與0 h相比，P均<0.05；H+C組24 h時動脈血PO2與H組相比，P<0.05；H+C組1周時動脈血PO2、PCO2與H組相比，P均<0.05。

2.2 兩組患兒并發癥比較 H+C組患兒并發PVL 3例、顱內出血5例、ROP 6例、BPD 7例，H組患兒并發PVL 10例、顱內出血11例、ROP 8例、BPD 14例，H+C組患兒并發PVL、顱內出血、BPD例數與H組相比，P均<0.05。

3 討論

研究[9]顯示，早產是新生兒死亡的主要原因，而導致早產兒死亡的直接原因是NRDS，尤其是出生體質量超低合并重度呼吸困難的早產兒，所以及時有效治療NRDS是每一位新生兒科醫生的使命。NRDS主要是由于肺表面活性物質(PS)缺乏或失活所導致的一種病理學變化，多見于早產兒，胎齡28周早產兒NRDS發生率為80%，胎齡24周早產兒NRDS發生率為95%。NRDS主要臨床表現為嚴重的呼吸困難，如呼吸急促、呻吟、吐沫伴皮膚發紺，進而出現呼吸衰竭[10]。部分NRDS患兒可合并持續肺動脈高壓，這類患兒使用PS和無創機械通氣后仍不能緩解呼吸窘迫，仍需要長期有創機械通氣治療。對于輕中度NRDS，常頻呼吸機可一定程度緩解呼吸困難，但是對于重度NRDS，尤其是超早產兒，采用高頻振蕩通氣可給臨床帶來良好的治療效果。

高頻振蕩通氣是一種更加新型的通氣方式,已得到廣大學者及臨床醫生的認可[11]。但是隨著高頻振蕩通氣治療大規模的應用于臨床，其引發的并發癥也越來越多的被臨床醫生發現，長期高頻振蕩通氣可造成腦損傷的危險，如ROP、PVL及腦出血等[7]。研究[12]顯示，氣管插管時間>7 d是重度BPD的獨立危險因素。為解決高頻振蕩通氣的安全性問題，有學者[8，13]提出常頻與高頻振蕩疊加通氣方案，即在高頻振蕩通氣的基礎上疊加少量的常頻通氣，在保障治療有效的前提下，保證治療的安全性，降低并發癥的發生率。和單純高頻振蕩通氣相比，高頻振蕩疊加常頻通氣緩解了持續高頻振蕩通氣導致的靜脈回流受阻、中心靜脈壓過高以及顱內靜脈充血等臨床表征，有效的降低了顱內高壓的發生率，較好的維持早產兒腦血流的穩定性，從而減少PVL及顱內出血、ROP等的發生率。最新研究[14,15]表明，高頻振蕩疊加常頻通氣已應用于多種新生兒疾病治療，如新生兒持續肺動脈高壓、新生肺出血等，并取得良好效果。但是高頻振蕩疊加常頻通氣治療重度NRDS且長期需要機械通氣者尚未見報道。本研究采用高頻振蕩疊加常頻的機械通氣模式治療重度NRDS達到較好的效果，在治療后24 h、72 h及1周后兩組患兒的缺氧狀態均得到及時有效的改善，機械通氣治療24 h時H+C組改善氧合效果優于H組，治療1周時H+C組改善氧合及促進CO2彌散效果優于H組；且H組患兒治療1周時動脈血PCO2為(32.55±4.13)mmHg，低于正常值，更易發生低碳酸血癥，增加PVL及顱內出血等風險。

本研究統計分析了兩組PVL、顱內出血、ROP、BPD等并發癥發生情況,結果顯示兩組患兒ROP的發生率差異無統計學意義，H+C組的PVL、顱內出血及BPD等的發生率與H組相比更低，差異具有統計學意義。

綜上所述，高頻振蕩疊加常頻通氣和高頻振蕩通氣治療均可升高重度NRDS患兒的動脈血PO2、降低PCO2，改善呼吸衰竭，但高頻振蕩疊加常頻通氣治療的并發癥發生率更低。對于長期依賴機械通氣治療的重度NRDS患兒，高頻振蕩疊加常頻通氣模式有望成為治療這種嚴重疾病的新手段，值得推廣。