可用作失眠癥診斷的多導睡眠圖指標探討

羅現科,田文楊,周璐,王雨晴,趙倩煜,張昕洋,張新寧,陳志剛

1 北京中醫藥大學東方醫院，北京100078；2 北京中醫藥大學

失眠癥是一種臨床發病率較高的睡眠障礙疾病[1]。長期失眠會對人們的身體和心理造成較為嚴重的傷害，如白天思想不易集中、記憶力下降，影響工作和生活，甚至可能會導致焦慮、抑郁等精神類疾病[2]。臨床上對于失眠癥的診斷和療效評價多采用主觀量表測評，如匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)[3]、失眠嚴重程度指數(ISI)[4]等。但許多研究[5]表明，在主觀詢問或量表測評中，患者對自身睡眠狀況評估容易出現偏差，普遍存在高估或低估實際睡眠質量，這可能會造成臨床醫生對病情判斷的偏差甚至誤診。因此，客觀的多導睡眠圖(PSG)監測在失眠的研究和臨床診療中占據了較為重要的地位。PSG由斯坦福大學Holland醫生于1974年首先用于睡眠相關疾病的研究，它是一種同時監測腦電圖(EEG)、眼動圖(EOG)、心電圖(ECG)、肌電圖(EMG)及呼吸等的生理監測儀，具有科學性、客觀性，被廣泛用于睡眠相關疾病的科研工作及臨床診治，如失眠癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSA)[6]、肺泡低通氣綜合征(AHS)和睡眠相關癲癇障礙[7]等。但PSG對監測環境要求較高，只能在專業的監測室中進行，患者可能會因睡眠環境的改變等因素而影響睡眠質量，導致監測結果不能真實反映患者平時的睡眠情況，因此，探索PSG在環境改變等因素影響下反應睡眠質量、用于失眠診斷的客觀性研究，發現其潛在的可靠指標，已成為當下睡眠監測研究中亟待解決的一大關鍵問題。我們對28例慢性失眠患者及33例健康志愿者進行了PSG監測，探討可用作失眠癥診斷的PSG指標，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月～2019年9月北京中醫藥大學東方醫院收治的失眠癥患者28例，記為失眠組，其中男8例、女20例，年齡33～68歲，平均年齡(55.61±7.61)歲。納入標準：①以入睡困難、易醒或早醒等為主訴，每周出現3次以上，且持續時間>3個月；②PSQI評分>12分；③患者均知情同意，能配合PSG檢查。排除標準：嚴重軀體疾病、神經精神系統疾病或睡眠呼吸暫停等。同期選取健康志愿者33例，記為正常對照組，其中男14例、女19例，年齡40～71歲，平均年齡(58.96±7.05)歲。正常對照組無失眠表現，無焦慮、抑郁等精神類疾病和其它神經系統疾病。失眠組和正常對照組的年齡、性別差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 PSG監測方法 兩組受試者均在舒適、安靜、無干擾、室溫20～26 ℃的獨立監測室內接受PSG監測。使用美國飛利浦偉康公司的Alice 6多導睡眠監測系統，共18導聯，包括EEG、EOG、EMG。EEG電極安置于顱中央區(C3、C4)、額區(F3、F4)、枕區(O1、O2)，以對側耳垂電極(M1、M2)作為參考，額部正中安置一個接地電極；EOG電極E1安置于左眼外眥下1 cm，E2安置于右眼外眥上1 cm；頦EMG電極共3個，其中一個電極置于頜骨下緣中點上1 cm，另兩個電極分別置于下頜骨下緣中點下2 cm；下肢EMG的電極沿雙側脛骨前肌中段長軸對稱放置，兩電極相距2 cm。失眠組進行連續兩晚的PSG監測，分別記為失眠組首夜、失眠組次夜，正常對照組僅監測一晚。兩組受試者PSG監測前一周停止服用安眠藥，監測當天停止午休。

1.3 各組睡眠進程指標、睡眠結構指標、N2和N3期特征波指標觀察 觀察并記錄兩組受試者的睡眠進程指標、睡眠結構指標、N2和N3期特征波指標。睡眠進程指標：臥床時間(TIB)、睡眠總時間(TST)、睡眠潛伏期(SL)、睡眠效率(SE)、醒覺次數、覺醒總時間；睡眠結構指標：N1、N2、N3期及快速動眼期(REM)持續時間占TST的百分比，分別記為N1%、N2%、N3%、REM%；N2、N3期特征波指標：N2期紡錘波數量、N2期紡錘波密度、N3期δ波數量、N3期δ波密度。

1.4 失眠組首夜、正常對照組監測當晚失眠情況觀察 依據中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)[8]標準，SL>30 min、醒覺次數≥2次、TST<6.5 h，滿足其中任一條件即診斷為失眠，觀察失眠組首夜、正常對照組監測當晚失眠情況。

2 結果

2.1 失眠組首夜與正常對照組睡眠進程指標、睡眠結構指標、N2和N3期特征波指標比較 失眠組首夜睡眠進程指標(TIB、TST、SL、SE、醒覺次數、覺醒總時間)、睡眠結構指標(N1%、N2%、N3%、REM%)、N2和N3期特征波指標(N2期紡錘波數量、N2期紡錘波密度、N3期δ波數量、N3期δ波密度)分別為(509.39±42.41)min、(328.05±97.74)min、31.75(25.00,65.25)min、64.64%±19.45%、5.5(4.0,8.0)次、69.50(29.00,133.75)min、6.60%(4.25%,9.00%)、58.00%±9.78%、14.53%±7.41%、19.52%±8.25%、308.0(146.5,618.0)個、1.33(0.66,3.63)個/min、480.0(237.5,1 016.5)個、14.57(6.30,17.12)個/min，正常對照組分別為(510.98±55.84)min、(357.87±78.42)min、55.50(32.50,89.50)min、70.72%±15.80%、4.0(2.0,6.0)次、47.00(20.50,76.00)min、5.50%(3.70%,7.10%)、60.55%±8.44%、13.54%±6.72%、19.66%±4.83%、338.0(126.0,603.0)個、1.37(0.55,2.77)個/min、258.0(118.0,442.0)個、5.93(3.70,10.62)個/min，失眠組次夜分別為(515.30±31.00)min、(346.41±67.06)min、39.75(17.50,74.25)min、67.77%±14.84%、5.5(3.0,7.0)次、49.00(29.00,91.25)min、6.20%(4.70%,8.00%)、54.86%±8.53%、15.76%±6.55%、22.63%±5.79%、254.5(125.5,734.5)個、1.25(0.65,3.71)個/min、747.0(339.0,1 005.0)個、12.93(7.36,17.26)個/min；與正常對照組相比，失眠組首夜醒覺次數、覺醒總時間、N3期δ波數量、N3期δ波密度均增多(P均<0.05)；與失眠組次夜相比，失眠組首夜N2%升高(P<0.05)，其余指標均無顯著性差異(P均>0.05)。

2.2 失眠組首夜、正常對照組監測當晚失眠情況 失眠組首夜SL>30 min者16例，醒覺次數≥2次者27例，TST<6.5 h者19例；正常對照組SL>30 min者25例，醒覺次數≥2次者30例，TST<6.5 h者19例。

3 討論

失眠是臨床十分常見的睡眠障礙疾病。本研究PSG監測結果顯示，失眠組首夜28例患者中，16例SL>30 min，27例覺醒次數≥2次，19例TST<6.5 h；正常對照組33例中，25例SL>30 min，30例醒覺次數≥2次，19例TST<6.5 h，可見失眠組首夜和正常對照組監測當晚睡眠質量均存在異常。PSG監測結果顯示，兩組除醒覺次數和覺醒總時間外，其余大部分睡眠進程指標和全部睡眠結構指標并沒有顯著差異，我們推測原因可能是受試者睡眠環境從家中熟悉的臥室變成了醫院陌生的監測室。國內也有研究[9]表明，睡眠環境的改變是影響患者睡眠質量的重要因素。此外，PSG導聯較多，共18個導聯緊貼于皮膚表面，其中14個導聯電極密集地安置于頭部，干擾了受試者的自然睡眠狀態，引起不適感而影響了睡眠監測當晚的睡眠質量，以上因素可能綜合導致了正常對照組出現類似于失眠患者的睡眠進程和睡眠結構改變。然而我們發現，雖然失眠組首夜和正常對照組大部分睡眠指標無差異(TIB、TST、SL、SE、N1%、N2%、N3%、REM%、N2期紡錘波數量及N2期紡錘波密度)，但兩組間醒覺次數、覺醒總時間和N3期δ波數量、N3期δ波密度具有顯著性差異。目前，在環境改變等情況下，PSG用于失眠診斷評價的客觀指標研究較少，缺乏相關的基礎數據，本研究中正常對照組雖然和失眠組首夜同時受到了睡眠環境改變、體表被放置較多電極而影響舒適度等因素的影響，但失眠組首夜醒覺次數、覺醒總時間和N3期δ波數量、N3期δ波密度均增多。根據本研究的結果，我們認為醒覺次數、覺醒總時間和N3期δ波數量、N3期δ波密度可作為運用PSG研究失眠癥的較為可靠的客觀指標。

在PSG監測中，因睡眠環境的改變導致睡眠質量下降被稱為首夜效應(FNE)[10]，另一方面，有人可能比平時睡得好，這被稱作反轉首夜效應(RFNE)[11]。Bon等[12]研究發現，FNE或RFNE可能不只持續一晚。本研究中失眠組首夜和次夜除N2%外，睡眠進程指標(TIB、TST、SE、SL、覺醒次數及覺醒總時間)、睡眠結構指標(N1%、N3%、REM%)和N2、N3期特征波的數量及密度均無顯著差異，說明失眠患者連續兩晚的睡眠狀況差別不大，可能原因是FNE和RFNE并沒有得到消除。

綜上所述，PSG雖然既往在失眠或其他睡眠疾病的研究中被認為是相對可靠的客觀指標[13]，但在實際運用中，因睡眠環境和條件的改變而出現的FNE或RFNE使其很有可能不能如實地反應患者平日真實的睡眠情況。根據本研究的結果，失眠組首夜和正常對照組的醒覺次數、覺醒總時間、N3期δ波數量及N3期δ波密度在睡眠環境和睡眠舒適度改變的情況下仍然存在顯著差異，因此以上參數可以作為失眠癥研究和臨床診療的較為可靠的客觀指標。本研究初步探索了在睡眠環境及條件改變的情況下，運用PSG研究、診斷失眠的較可靠指標，為后續進一步的睡眠監測研究提供了數據基礎。