新生兒新型冠狀病毒感染防控策略

李玉紅，陳前，張沛佩，萬振霞，王慶玲，蘆慶花，毛青青，唐敬海,黃磊

山東省婦幼保健院,濟南 250014

2019年12月以來，新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)從我國湖北武漢開始逐漸蔓延至全國。通過采取一系列預防控制和醫療救治措施，我國境內疫情上升的勢頭得到一定程度的遏制，大多數省份疫情緩解。但境外的發病人數呈上升態勢，中國將面臨輸入性病例的傳播風險，這為防治我國兒童的疾病疫情提出了新的挑戰[1]。COVID-19作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。國家衛健委已經連續7次修訂其診斷治療方案，這對及時防治COVID-19起到了積極作用[1]。在這次疫情中，與成人病例相比，兒童病例相對較少、癥狀輕、預后較好。目前國內病例數據顯示，18歲以下兒童占所有報告病例的2.4%，尚無死亡病例報告[2]。但新生兒SARS-CoV-2感染病例報道較少。鑒于COVID-19感染對新生兒這一特殊弱勢人群可能產生的重要影響和危害,需要制定有關新生兒的感染防控策略和管理方案建議，以便更好指導積極應對新生兒SARS-CoV-2感染。

1 感染途徑

SARS-CoV-2主要經過呼吸道傳播和密切接觸傳播，也可能通過消化道傳播，還可能在密閉空間里通過氣溶膠傳播[1]。目前認為，新生兒SARS-CoV-2感染的途徑風險最大的是密切接觸者的接觸傳播及飛沫傳播(照護者、家庭成員、家庭來訪者)，尚沒有母嬰垂直傳播的證據[3～8]。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環境污染造成氣溶膠或接觸傳播。

2 臨床表現

新生兒尤其早產兒的癥狀表現可能更為隱匿，無特異性，需要新生兒醫生仔細觀察與甄別。部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現為精神弱、呼吸急促。根據目前的流行病學調查顯示，該病的潛伏期為1～14 d，中位數為3 d，但也有潛伏期長達24 d的報道[9]。新生兒感染后臨床表現可能不典型，可分為輕癥感染、普通型感染和重癥感染、危重型感染。具有輕微發熱、咳嗽、干咳或有痰癥狀，影像學未見肺炎改變為輕癥感染。具有發熱、呼吸道癥狀，影像學可見肺炎表現為普通型感染。符合以下任意一條：出現氣促，RR≥60次/min，除外發熱和哭鬧的影響；靜息狀態下氧飽和度≤92%；輔助呼吸(呻吟、鼻翼扇動、三凹征)，發紺，間歇性呼吸暫停；出現嗜睡、驚厥；拒食或喂養困難，有脫水征為重癥感染[1]。符合以下情況之一者為危重癥感染[1]：①出現呼吸衰竭，且需要機械通氣；出現休克；②合并其他器官功能衰竭需ICU監護治療。重型、危重型臨床預警指標[1]包括呼吸頻率增快；精神反應差、嗜睡；乳酸進行性升高；影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液或短期內病變快速進展。

3 實驗室和其他輔助檢查

3.1 一般檢查 可見外周血白細胞總數正常或減少，淋巴細胞計數正常或減少，部分患者可出現肝酶、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數患者C反應蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。

3.2 病原學檢查 采用RT-PCR和(或)NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸[1]。檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)更加準確。標本采集后需盡快送檢。

3.3 血清學檢查[1]新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發病3～5 d后開始出現陽性，IgG抗體滴度恢復期較急性期有4倍及以上增高。

3.4 胸部影像學檢查 早期呈現多發小斑片影及間質改變，以肺外帶明顯。進而發展為雙肺多發磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現肺實變，胸腔積液少見。

3.5 肺組織病理改變觀察[1]目前有限的尸檢和穿剌組織病理觀察結果顯示，COVID-19以肺臟和免疫系統損害為主，肺臟呈不同程度的實變，肺內支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內可見黏液及黏液栓形成，少數肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成，其他臟器因基礎病不同而不同，多為繼發性損害。

4 診斷及鑒別診斷

4.1 流行病學史 發病前14 d內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；發病前14 d內與SARS-CoV-2感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史；發病前14 d內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道癥狀的患者；聚集性發病2周內在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現2例及以上發熱和(或)呼吸道癥狀的病例[1]。

4.2 疑似病例 SARS-CoV-2感染確診產婦所生新生兒屬于疑似病例。另外，患兒符合臨床流行病學史和臨床表現，但尚無實驗室確認依據者屬于疑似病例。臨床表現：發熱和(或)呼吸道癥狀(需警惕消化道癥狀為首發表現的情況[6])；具有上述COVID-19影像學特征；發病早期白細胞計數正常或降低，淋巴細胞計數正常或減少。有流行病學史中的任何1條，且符合臨床表現中任意2條；無明確流行病學史的，符合臨床表現中的3條，均可判定為疑似病例。疑似病例排除需滿足：連續兩次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 h)，且發病7 d后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性。

4.3 確診感染病例 滿足疑似病例標準，且具備以下病原學證據之一，可確診。即：實時熒光定量PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高[1]。

4.4 鑒別診斷 主要需要與其他病毒和細菌等所致的新生兒肺炎、新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)，以及其他原因如嚴重窒息、新生兒敗血癥、B族溶血性鏈球菌感染、胎糞吸入綜合征等引起的新生兒ARDS進行鑒別。

5 治療方法[10]

強調早識別、早隔離、早診斷及早治療的“四早”原則。目前尚無有效且安全應用于新生兒的抗新型冠狀病毒藥物。治療以營養支持、呼吸支持和對癥治療為主。

5.1 隔離治療原則 所有疑似及確診新生兒應在具備有效隔離條件和防護條件的定點醫院隔離治療。實施有效的單間安置和執行接觸隔離、飛沫隔離措施和在進行容易產生氣溶膠時執行空氣隔離措施。

5.2 一般支持治療 目前尚無有效的抗冠狀病毒藥物。所有疑似或確診新生兒應盡早收入新生兒隔離病房監護與治療，臨床以對癥、支持治療為主，維持水、電解質內環境平衡，積極給予配方奶等腸內營養支持，避免母乳喂養，隔離治療的產婦治愈后可考慮母乳喂養。必要時輔以腸外營養，確保充足的液體和熱卡供應，盡量避免氣道內操作。密切監測病情變化。

5.3 抗病毒治療 目前尚無有效的抗SARS-CoV-2藥物[11]。成人使用的抗病毒藥物在新生兒COVID-19中的安全性和有效性尚不確定。

5.4 抗菌藥物的使用 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，尤其是聯合使用廣譜抗生素。

5.5 免疫調節治療 鑒于新生兒特點，不建議應用糖皮質激素。對于重型和危重型患兒可酌情使用靜脈用丙種球蛋白，推薦1.0 g/(kg·d),連用2 d；或者400 mg/(kg·d),連用5 d。

5.6 重癥病例的治療 在對癥治療的基礎上，積極防治并發癥，并進行有效的器官功能支持。對于以“白肺”為表現的重癥ARDS患兒，大劑量肺表面活性物質(PS)、一氧化氮吸入，高頻振蕩通氣可能具有療效。對于危重的病例，必要時需要實施持續腎替代治療與體外膜肺治療。

6 出院標準

滿足以下條件者可解除隔離出院。即：體溫正常3 d以上、臨床癥狀好轉，肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善，痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測連續兩次陰性(間隔至少24 h)。要求出院后繼續進行14 d的隔離管理和健康狀況監測，有條件的居住在通風良好的單人房間，并在出院后第2、笫4周到醫院隨訪、復診[1]。

7 預防[12]

新生兒盡量減少不必要的外出，減少接觸外界的機會，減少到醫院的次數，避免交叉感染。減少接觸外來人員，新生兒的照護盡量做到專人護理。照護人員要求身體健康，具有良好的衛生習慣；每次接觸新生兒前后、喂奶前、處理大小便后嚴格洗手。居室每天通風2次，每次半小時以上，通風期間建議新生兒另居其他室。

做好醫院感染控制管理[13,14,16,17]。所有門診新生兒病例需經醫院統一分診，如有發熱，進入發熱門診通道就診；沒有發熱門診的醫療機構按規定將發熱新生兒轉診至本地具備條件的機構救治。符合住院標椎的發熱新生兒，應單間隔離收治。提前通知新生兒病房做好防護。組織專家組會診以明確診斷，排除新型冠狀病毒感染。對每一位入院的新生兒要詳細詢問其母親、家庭成員、照護者、曾經接觸過的人員是否存在流行病學史，并要求患兒家屬簽署新冠肺炎流行病學告知書。確診感染新生兒患者，按照國家衛生健康委要求轉診至定點醫院收治。

新生兒病房及重癥監護室(NICU)管理嚴格遵照國家衛生健康委員會《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第一版)》和《新型冠狀病毒感染的肺炎防護中常見醫用防護使用范圍指引(試行)》的要求執行[13～17]。基本病房管理制度：所有提供產科或新生兒醫療救治發熱機構均要設置隔離病房，具有專用通道。新生兒科劃定為過渡病房、隔離病房及普通病房。患兒入科前根據分診情況，確定進入何種病房。疑似病例應單人單間隔離治療，置于溫箱中，不使用開放式遠紅外輻射臺，物品專用。新生兒病房及NICU探視與陪護制度：①在SARS-CoV-2流行期間，暫停探視，暫停袋鼠式護理和其他家庭參與式陪護，醫生通過電話或微信與家屬溝通告知病情；②暫停送母乳或捐贈母乳，盡量減少家屬來院頻率；③新入院、出院和有其他特殊需要的患兒家屬，需經醫院統一監測排查方能進入，僅允許1名家長與新生兒科醫護人員接觸。

如果患兒住院期間出現疑似或確診SARS-CoV-2感染癥狀，需執行以下措施：立即單間隔離或轉診到定點收治醫院或定點醫院新生兒科；患兒所在房間在徹底消毒處理前禁止再收治患兒；所在房間的其他患兒均入單間進行醫學隔離觀察，等待疑似患兒確診消息，如果排除新型冠狀病毒感染，解除隔離，如果確診，觀察14 d；患兒所在房間終末消毒優先采用過氧化氫霧化或氣化消毒，或含氯制劑噴灑消毒；將確診患兒產生的廢棄物放置于雙層黃色醫療廢物袋內，采用鵝頸結式封口，分層封扎，離開房間前加套一層醫療廢物袋，在封口標簽和交接登記時注明“新冠”，單獨交接[18]。

在SARS-CoV-2感染流行期間，新生兒病房面臨設備、人員的嚴峻挑戰，必須充分考慮困難。對于SARS-CoV-2感染必需的防護設備包括口罩、隔離衣、護目鏡等，以及患兒生命支持設備需要充分準備，人員做到合理調配，確保醫療質量和安全。

8 疑似及確診新型冠狀病毒感染孕婦的新生兒處理[12]

8.1 疑似 SARS-CoV-2感染孕婦新生兒處理產科與新生兒科保持溝通，如發現產前疑似病例，通知新生兒科，告知高危產婦信息。產科如產時發現產婦疑似病例，提前呼叫新生兒科醫生，使其有充足時間穿戴防護裝置。在隔離產房進行復蘇準備，新生兒科醫師進入前著三級防護。分娩新生兒收入單間隔離病房觀察，等待母親診斷結果。如疑似產婦隨后SARS-CoV-2檢測為陰性，新生兒一般情況好，可隨母親進行母嬰同室；如新生兒反應欠佳，有呼吸困難等相應表現，收入新生兒科觀察治療。如疑似產婦隨后SARS-CoV-2檢測為陽性，新生兒進入隔離病房進行隔離診療。

8.2 確診SARS-CoV-2感染孕婦新生兒處理流程 危重癥孕母立即進入重癥監護病房并在條件允許時盡快轉運定點診治醫療機構，隔離收治，產兒科共同制訂分娩決策。產婦由感染科治療為主，產婦與新生兒分開隔離，新生兒建議隔離14 d。新生兒需積極進行病原學檢查以明確診斷。期間不建議母乳喂養，隔離治療的產婦治愈后，方可考慮母乳喂養。確診感染新生兒按照國家衛生健康委員會要求轉入定點醫院救治。

目前關于新生兒SARS-CoV-2感染病例的報道較少，NICU防控策略建議是根據目前SARS-CoV-2感染相關的研究進展和救治經驗，并借鑒既往冠狀病毒感染防控經驗的基礎上制訂提出的。隨著對SARS-CoV-2感染認識的深入，今后新生兒SARS-CoV-2防控策略還將進一步完善和更新。