中重度子宮內膜異位癥術后長期口服避孕藥的療效觀察

錢建萍 馬瑞芬

子宮內膜異位癥（EMT，簡稱內異癥）是指子宮內膜組織（腺體和間質）在子宮腔被覆內膜及子宮以外的部位出現、生長、浸潤，反復出血，繼而引發疼痛、不孕及結節或包塊等［1］。EMT是生育年齡婦女的多發病、常見病，病變廣泛、形態多樣、極具侵襲性和復發性，具有性激素依賴的特點。作者對重度子宮內膜異位癥術后患者分近期管理（術后≤6個月）和遠期管理（術后＞6個月），在隨訪過程中發現，口服避孕藥遠期臨床干預可有效降低EMT的臨床復發。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月至2015年1月本院EMT手術患者144例，根據術中評估確認手術分期為Ⅲ期79例、Ⅳ期65例。術中分期診斷參照《婦產科學》［2］。其中單側卵巢子宮內膜異位囊腫14例，雙側47例，單側伴子宮腺肌病3例，雙側伴子宮腺肌病22例。患者年齡26～40歲，平均年齡（33.4±3.6）歲。無臨床癥狀26例，占18.06%（其中主訴不孕15例，占10.42%）；體檢超聲發現卵巢腫塊22例，占15.28%；CA-125陰性31例，占21.53%，有不同程度和不同臨床癥狀96例，占66.67%（主訴行經腹痛38例，占26.39%；腰酸痛11例，占7.64%；月經失調16例，占11.11%；性交痛31例，占21.53%）；EMAb陽性11 例，占7.64%，CA-125陽性伴慢性盆腔痛68例，占47.22%。性交痛患者年齡26～36歲，平均30.6歲。不孕年限1～5年，平均2.4年。痛經3個月～10年。所有患者均選擇保守性手術。兩組患者一般資料病情比較差異無統計學意義。

1.2 方法 144例患者均于月經干凈后卵泡期行腹腔鏡手術，術中診斷中重度子宮內膜異位癥。A組86例術后3d起即給予促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）0.375mg肌肉注射，1次/28d，連續6個月，第8個月開始周期性口服去氧孕烯炔雌醇片（媽富隆）1片/d，連續21d，次月月經5d周期口服媽富隆5年，用藥前常規檢查肝腎功能、血凝、血脂，按規定選擇藥物適應證、排除禁忌證。B組58例術后3d起即給予GnRH-a 0.375mg肌肉注射，1次/28d，連續6個月，停針后未口服避孕藥，囑遵循復查時間觀察隨訪。隨訪1次/6個月。兩組患者出現低雌激素癥狀均常規予雌激素反向添加治療。

1.3 療效評判 （1）疼痛評分：持續時間分輕（≤3d）、中（4～5d）、重（＞5d）；疼痛強度分輕度（5～7分）、中 度（8～12分）、重 度（13～15分）。（2）臨 床 顯效：疼痛明顯減輕60%～90%；有效：臨床癥狀減輕30%～60%；無效：自覺癥狀無改善或輕微改善＜30%。（3）監測指標：兩組臨床癥狀、B超檢查、CA-125（非月經期）及隨訪期間的復發情況。血清CA-125標本采集在非月經期進行，清晨空腹抽取靜脈血4ml，分離血清后在-20℃條件下冷凍。血清濃度測定采用放射免疫法，正常值范圍：0～35U/ml，試劑盒選擇雅培公司（IL 60064 USA）生產的CA-125放免藥盒，由專業人員操作。

1.4 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組GnRH-a治療2個療程后情況 A組33.72%閉經，B組36.20%閉經，3個療程后A組90.70%閉經，B組91.38%閉經，4個療程后均閉經。兩組閉經出現的早晚及月經周期、經期、經量差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組月經恢復后臨床癥狀及復發情況比較 見表1。

表1 兩組月經恢復后臨床癥狀及復發比較

2.3 兩組月經恢復后各指標比較 見表2。

表2 兩組月經恢復后各指標比較

2.4 兩組治療后副反應比較 GnRH-a治療6個月，兩組低雌激素癥狀程度無差異，均常規予雌激素反向添加治療后癥狀減輕、消失。停GnRH-a后第2個月A組初期3個月內出現肝功能丙氨酸轉氨酶（ALT）輕度異常6例，未作特殊處理后轉正常；惡心、頭暈13例，乳房脹痛25例，不規則陰道少量出血11例，隨著堅持服用后均逐漸消失；體重輕度增加2例，5例膽固醇輕度升高，予鍛煉身體、調整飲食結構后均恢復正常；腎功能、血凝分析均無明顯異常。

3 討論

EMT絕大多數位于盆腔腹膜，以卵巢和骶韌帶最常見，主要癥狀為慢性盆腔痛、痛經、不孕及性交痛或不適等［3］。腹腔鏡檢查是確診EMT的標準方法。治療方法分手術治療和藥物治療，治療原則：根據患者年齡、癥狀、病變部位和范圍、對生育要求等給予個體化治療［4］。首次手術技術至關重要，尤其是中重度子宮內膜異位癥，術后予GnRH-a 4～6個月規范治療可有效控制術后內異癥殘余病灶復發，但停藥后其術后復發率較高，占30%～60%，患者需再次手術治療［2］。

EMT是一種依賴雌激素的疾病［5］。目前，常用的內異癥分期方法是美國生殖醫學學會（ASRM）分期，即1996年第3次修訂的美國生育學會修訂的內異癥分期（r-AFS）。而外源性GnRH-a主要通過快速競爭性結合GnRH-a受體來阻斷GnRH-a與其受體結合［6］。下調垂體功能，造成暫時性藥物去勢及體內低雌激素狀態。也可在外周與GnRH-a受體結合抑制在位和異位內膜細胞的活性［7］。其副作用主要是低雌激素血癥引起的圍絕經期癥狀，如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，長期應用則有骨質丟失的可能。但GnRH-a聯合反向添加治療則既不影響治療效果，又可減輕副作用［7］。術后3d應用GnRH-a可減少1次經血逆流種植的機會，較早抑制術后殘余異位的內膜活性，減少復發的機會，同時可減少異常陰道出血，從而對有活性的子宮內膜起到抑制內異癥的作用。

媽富隆是一種短效口服避孕藥，其含有高效孕激素，通過負反饋抑制下丘腦-垂體-卵巢性腺軸，抑制FSH、LH的釋放，繼而起到抑制卵泡發育、排卵，減少內源性雌激素的產生，減少內異病灶的復發，也可有效控制子宮內膜異位癥引起的痛經和盆腔痛，因藥物副作用少、服用方便，可周期性長期應用＞6個月。但＞40歲或有高危因素（如糖尿病、高血壓、血栓史及吸煙）的患者，應警惕血栓的風險。用藥期間需定期監測肝功能、血凝分析、血脂分析等［8］。

通過對中重度子宮內膜異位癥患者實行術后近期管理和遠期管理相結合，可以有效控制子宮內膜異位癥術后復發，減輕患者因內異癥引起的盆腔疼痛和痛經。EMT診斷和治療方法的選擇是前提，手術技巧是影響預后的關鍵，而長期管理子宮內膜異位患者是減少復發、減輕患者痛苦的一項長期任務，是非常必要的。