PTGD續貫LC和急診LC治療老年Grade II級急性膽囊炎療效比較

王哲近 麻忠武 俞海波 肖竣 金肖丹

急性膽囊炎（AC）為普外科最常見的急腹癥之一，其發病率逐年上升［1］。腹腔鏡下膽囊切除術（LC）作為AC首選治療方案，已獲得廣泛認可?！皷|京指南2013”（TG13）根據AC的嚴重程度對其進行分級，其中Grade II級（中度）是指滿足以下任何一項指標即可診斷：（1）白細胞計數升高（＞18000/mm3）；（2）右上腹可觸及腫塊；（3）腹痛＞72h；（4）明顯的局部炎癥表現（膽囊周圍膿腫、壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽源性腹膜炎）［2］，對于這類患者東京指南指出可以急診行LC或經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD），其急性炎癥程度有可能和手術困難增加有關聯。因此，對于老年Grade II級AC患者，如何安全有效的治療仍存在爭議。因為嚴重的炎癥和膽囊三角高度粘連，可能會增加LC的難度和并發癥的風險。本文比較PTGD+LC與LC治療＞65歲Grade II級AC患者的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年6月至2019年6月本院肝膽胰外科收治的96例急診行PTGD+LC和LC的AC患者的臨床資料。男41例，女55例；年齡66～91歲，平均年齡70歲。合并高血壓65例，合并2型糖尿病43例。納入標準：（1）年齡＞65歲，性別不限；（2）有完善的臨床資料，符合TG13急性膽囊炎的診斷標準，Grade II級；（3）起病時間＞72h。排除標準：（1）Grade I/III級AC；（2）起病時間＜72h；（3）明顯局部炎癥表現（膽囊周圍膿腫、壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽源性腹膜炎）；（4）既往上腹部手術史；（5）非結石性膽囊炎。根據治療方法將患者分為PTGD+LC組（37例）與急診LC組（59例）。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲）體重指數（BMI） 性別（n） 白細胞（×109）CRP（mg/L) 體溫≥38℃［n（%）］CT所見膽囊壁雙邊征［n（%）］高血壓［n（%）］2型糖尿病［n（%）］ASA分級（n）男 女 I II PTGD+LC組 37 73±6 25±3 18 19 15±6 115±38 27（73.0） 20（54.1） 28（75.7） 20（54.1） 21 16急診LC組 59 72±6 26±3 23 36 17±5 117±41 33（55.9） 28（47.5） 36（61.0） 23（55.9） 35 24 t/χ2值 0.483 -0.806 0.868 -1.953 -0.241 2.817 0.396 2.199 0.032 0.062 P值 0.630 0.422 0.351 0.054 0.810 0.093 0.529 0.138 0.857 0.804

1.2 手術方法 所有患者入院后均予禁食、抗生素抗感染及全量補液支持等保守治療，完善各項實驗室及肝膽B超、腹部CT檢查。PTGD+LC組：急診手術風險大，不宜急診手術，先行PTGD，具體操作方法：急診B超定位下行穿刺點局部麻醉，B超實時引導下，18G穿刺針經肝膽囊床進入膽囊腔，抽吸出膽汁后置入8Fr豬尾巴管（庫克，美國）行持續引流，術后予以積極抗生素治療，待患者一般情況好轉，手術風險相對較小，于穿刺后1周內行LC。37例患者行PTGD過程順利，無穿孔、肝膿腫、出血等并發癥。兩組患者行LC均采用3孔或4孔法完成，所有患者術后均留置小網膜負壓引流管一條，如術中發現膽囊三角粘連較重、膽囊與膽囊床界限不清、難以分離、以及不可控的腹腔內出血、管道損傷等情況，則中轉開腹手術。兩組患者均為同一術者完成。

1.3 觀察指標 主要包括術中手術時間、失血量、中轉開腹情況、術后相關并發癥（膽漏、腹腔積液、感染）以及術后住院時間等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗；計數資料以%表示，用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PTGD+LC組比急診LC組手術時間短、術中失血量少，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組在中轉開腹率上無明顯差異（P＞0.05）。PTGD+LC組患者術后肛門排氣時間及住院時間明顯短于急診LC組，其差異有統計學意義（P＜0.05）。術后并發癥方面，PTGD+LC組有4例，急診LC組有17例，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。PTGD+LC組術后主要并發癥出現在膽漏、肺部感染、切口感染，而急診LC組并發癥主要出現在膽漏、腹腔出血、肺部感染、術后呼吸、心力衰竭，切口感染。見表2。

表2 兩組患者術中及術后情況（±s）

表2 兩組患者術中及術后情況（±s）

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續表2

3 討論

目前臨床上廣泛認為LC為急性膽囊炎的首選治療方法［3］，但老年患者機體功能退化、免疫功能下降，常合并心腦血管疾病、糖尿病、呼吸系統疾病等慢性疾病，易導致麻醉耐受性差，急診手術死亡風險明顯增加，但擇期手術的死亡率卻可以明顯降低［4-5］。如何使老年Grade II級AC患者安全有效的控制膽囊炎癥發展，從而使高危急診手術安全過渡至擇期手術，降低其手術風險，變得尤其關鍵。

PTGD作為一種微創快速有效的膽囊減壓方式，能迅速降低膽囊張力，排出感染性膽汁，從而減少細菌及毒素入血，減輕全身炎癥反應，快速緩解癥狀，為AC患者行LC手術治療提供有效的前期基礎治療［6］。同時PTGD具有操作簡單，并發癥少的優點，在臨床得到廣泛認可與推廣［7］。

目前，對于老年Grade II級AC患者行PTGD后續的LC手術時機的選擇缺乏定論，在較多文獻報道中行LC的最佳時間從PTGD術后72h至77d不等，并未達成絕對的共識［8-10］。顯然，對于行PTGD后續的LC手術時機的選擇缺乏結構化的通用方法。國內有學者比較了早期行腹腔鏡膽囊切除術（＜10d）和晚期（＞10d）患者的手術資料，平均手術時間、中轉率和術后并發癥，差異無統計學意義［11］。王毅［12］認為經肝膽囊穿刺置管引流術術后1周即可完全恢復，并可耐受腹腔鏡膽囊切除術手術治療。本資料顯示，PTGD+LC組術中手術時間、失血量明顯少于急診LC組，中轉開腹率無明顯差異?？赡芘c以下因素有關：患者經PTGD引流減壓后，膽囊張力明顯減輕，炎癥得到有效控制，術中發現膽囊呈急性充血水腫改變，膽囊與組織間水腫粘連為主，無大量纖維粘連形成，組織間隙相對疏松，膽囊三角區相對容易解剖。尤其是膽囊頸部結石嵌頓患者，早期PTGD引流減壓利于膽囊三角區炎癥的控制，利于術中膽囊三角的解剖，從而可以明顯縮短手術時間，減少術中失血量。本資料顯示，PTGD+LC組術后住院時間、肛門排氣時間、并發癥均少于急診LC組，差異有統計學意義。充分術前評估、完善術前準備對于患者減少術中、術后并發癥有重要作用。而急診LC組因急診手術患者術前圍手術期準備不充分，高齡患者常伴有高血壓、糖尿病、COPD等慢性基礎疾病，同時急性膽囊炎應激反應進一步加重老年患者的生理功能紊亂，綜合上述因素急診LC組術中出血相對較多、手術時間相對較長，術后更易出現肺部感染、心力衰竭、呼吸衰竭、切口感染等并發癥。PTGD+LC組因其有充分圍手術期準備，能有效減少相關并發癥，尤其在減少肺部感染、心肺衰竭等方面并發癥優勢明顯。

綜上所述，對于老年Grade II級AC患者，先行PTGD能迅速有效引流膽囊內膿性膽汁、 降低壓力，緩解癥狀，控制感染，使風險高的急診手術轉為風險降低的擇期手術，并提高微創手術成功率，降低LC手術中轉率，且術后恢復更快，是安全有效的治療措施，值得臨床推廣應用。