基于Caprini評分和D-二聚體構建的評估模型在預測術后DVT形成中的價值

沈珍珠 李恒 楊國紅

深靜脈血栓（DVT）是骨科大手術患者術后常見的并發癥之一。由DVT導致的肺栓塞、潰瘍和靜脈曲張等并發癥嚴重威脅患者生命。國內學者建議對高危人群開展術前DVT風險評估，以便制定個體化的圍手術期預防策略［1-2］。目前國內，多單獨使用血栓風險評分量表進行DVT風險評估。美國醫師協會建議將血栓風險評分量表與細胞因子水平聯合應用以提高DVT風險評估水平［3］。作者對骨科大手術患者應用術前Caprini評分聯合D-二聚體檢測值進行DVT風險評估，以探討聯合評估在骨科大手術患者DVT風險評估中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2018 年8月本院骨科大手術患者86例。男46例，女40例；年齡31～81歲，平均年齡（62.15±10.18）歲。手術類型：行髖關節置換術42例，股骨頭置換術19例，膝關節置換術25例。（1）納入標準：①首次進行髖膝關節置換；②年齡≥18歲；③無認知功能障礙。（2）排除標準：①曾用抗凝治療者；②臨床資料采集不全者。本項目通過本院倫理委員會批準，并與患者及其家屬同意簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）Caprini量表評分［4］：手術前采用Caprini風險評估量表對入選患者進行DVT風險評分和分級，該量表包含了DVT發生相關的40個危險因素，每個因素賦值不同的分數，根據患者是否存在相應的因素計算患者DVT總評分。根據患者總評分進行DVT分級，低危：0～1分；中危：2分；高危：3～4分；極高危：≥5分。（2）D-二聚體水平檢測：術前空腹情況下，采集患者靜脈血4ml加入枸櫞酸鈉抗凝管中，以2500r/min離心10min。采用Liatest法，使用STAGO公司的STACompact全自動凝血儀及其配套試劑對D-二聚體進行定量測定。陽性設定為D-二聚體＞550μg/L。（3）Caprini評分聯合 D-二聚體進行 DVT評估方法：根據術前Caprini評分進行DVT分級后，各組患者的聯合評估“符合診斷”定義為：患者D-二聚體陽性+患者DVT發生。（4）DVT 確診方法：對出現腫脹、皮色改變等癥狀的患者行B超檢查，其他患者在出院前行B超檢查，以確診是否發生DVT。

1.3 統計學分析 采用SPSS17.0軟件。正態分布的計量資料用（±s）表示，用獨立樣本t檢驗；計數資料用%表示，用獨立樣本χ2檢驗或Fisher確切概率法進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單獨Caprini量表評估結果 見表1。

表1 單獨Caprini量表評估結果

2.2 單獨D-二聚體值評估結果 所有入選患者中，檢出D-二聚體陽性患者40例，確診DVT 10例；D-二聚體陰性46例，確診DVT 1例。

2.3 Caprini評分聯合 D-二聚體預測結果與單獨Caprini評分結果比較 見表2。

表2 Caprini評分聯合 D-二聚體預測結果與單獨Caprini評分結果比較

3 討論

DVT是機體血液不正常凝結于深靜脈，從而引發的靜脈回流障礙。由于DVT并發癥嚴重且目前對治療措施尚存在爭議，因此一般認為DVT重在預防和早期診斷。采用科學、簡便、安全的指標對DVT高風險人群進行術前風險評估，進而預測DVT發生的可能性，是及時采取臨床治療和護理措施的基礎，也是目前研究的熱點。

Caprini血栓風險評估量表是由Caprini等研制和修訂，主要用于DVT風險評估量表［4］。其包含40個因素的判定，基本上涵蓋所有血栓形成危險因素。雖然國內外大量的研究證實其在DVT篩選方面的有效性，但其篩選準確性尚需進一步提高［5］。本資料結果顯示，86例患者中，有11例確診DVT，發生率12.79%。這與張亞等［6］檢出率9.6%的研究結果相近，但遠低于Oudega等［7］研究22%的檢出率。可能與Oudega研究人群是經過篩選的高危人群，而張亞和本研究都是針對骨科大手術患者，未進一步根據危險因素進行篩選。本資料結果顯示，低危組DVT檢出率為11.86%高于中危組DVT檢出率5.26%，表明Caprini量表低估低危組患者DVT發生率。這可能與該量表評估內容涉及手術和機體活動狀態，而骨科手術，通常為選擇患者身體條件較好時的擇期手術，導致患者術前Caprini評分較低。既往也有研究發現，術前評估為低危患者，術后大量上升為中、高危患者［8-9］。

D-二聚體是患者血漿纖維蛋白原交聯時的降解產物，常用于DVT凝血指標的評估［10］。本資料結果顯示，11例DVT患者中，D-二聚體陽性患者10例，但仍有30例D-二聚體陽性患者，未檢出DVT，這與研究發現D-二聚體測定診斷DVT靈敏度較好，但特異度不高的結論一致。因D-二聚體升高原因較多，比如炎癥、妊娠、年齡及腫瘤等均會對其造成影響，且不同檢測方法造成其檢測結果也不完全一致。因此若單獨以D-二聚體結果評估DVT 患病風險，可能會對部分患者的患病風險造成高估，進而造成醫療資源不必要的浪費。將術前Caprini 評分聯合D-二聚體檢測值對患者進行評估篩查，發現聯合預測在低危組患者的DVT 符合診斷率高于單獨Caprini評分。而在中危組、高危組和極高危組，聯合預測的符合診斷率與單獨Caprini評分相比，差異無統計學意義。表明聯合評估可以提高低危組患者的診斷符合率，降低患者的假陽性率。張亞等［6］使用Autar量表評分結合D-二聚體值對大手術患者進行評估顯示，在低風險組，聯合方法比單獨Autar評分診斷符合率更高，而假陽性率更低，而在中風險和高風險組差異無統計學意義。這與本資料結論基本一致。