雙重超聲造影在經皮經肝膽囊造瘺術后并發癥評估中的應用

王煒 方建華 陳創華 徐陳柯 孫希希 黃斌

急性膽囊炎伴膽囊腫大是臨床常見急腹癥之一，隨著生活水平的提高及人口老齡化的加劇，高齡、妊娠期及胰腺炎合并急性膽囊炎的患者占比日益增多，部分患者病情危重且免疫力低下，如不及時采取干預易引起嚴重并發癥甚至中毒性休克。超聲引導下經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGD）能快速有效解除膽囊高張狀態、緩解癥狀和減輕全身炎癥反應，為臨床后續治療奠定基礎［1］。超聲引導下PTGD安全、有效，但操作不當或患者配合不滿意，容易發生出血、膽漏及引流管滑脫等并發癥。二維超聲易受到各種因素的干擾很難明確判斷并發癥的類型，經靜脈及經引流管進行雙重超聲造影可以有效判斷術后有無活動性出血及膽漏等情況，指導臨床及時予以早期干預處理。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年6月至2020年6月本院膽囊造瘺患者398例中，術后出現較明顯的腹痛或術后引流不暢的患者33例進行雙重超聲造影。男21例，女11例；年齡23～98歲，平均年齡（72.37±8.32）歲，15例僅表現為腹痛，20例引流管引流不暢伴或不伴腹痛。所有患者均簽署由本院倫理委員會批準的患者知情同意書，符合醫學倫理學規定。

1.2 儀器與方法 （1）儀器與造影劑：采用My Lab Twice彩色多普勒超聲診斷儀（ESAOTE，意大利）及ALOKA A70彩色多普勒超聲診斷儀（HITACH，日本），穿刺及造影時采用腹部超聲探頭，頻率范圍1～8MHz；超聲造影劑為六氟化硫微泡（SonoVue，意大利Bracco公司）。（2）膽囊造瘺方法：①一步法。受檢者取仰臥位或左側臥位，超聲反復探查明確膽囊情況后確定穿刺路徑，選擇體表穿刺點，做好標記，穿刺部位使用2%碘伏消毒，鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，使用一次性探頭隔離巾包裹探頭。在超聲實時引導下用穿刺套管針直接經過部分肝實質穿刺進入膽囊，拔出針芯，固定引流管。②Seldinger法。術前步驟同一步法，穿刺時使用18G PTC針經過部分肝臟組織穿刺至膽囊腔內，抽出針芯，沿穿刺針將導絲置入膽囊內，退出穿刺針，沿導絲置入擴張管，擴張成功后拔出擴張管，再延導絲置入引流管，最后抽出導絲，最后將固定引流管。（3）超聲造影：①經靜脈超聲造影：經肘靜脈團注造影劑 SonoVue 混懸溶液1.5ml，在對比脈沖序列造影成像模式下進行觀察。②經引流管超聲造影：PTGD后在超聲造影模式下直接經引流管注入配制待用的造影劑（按1∶50～100比例稀釋），觀察引流管位置、走行、引流狀態及腹腔內有無造影劑彌散等情況。

1.3 觀察指標 以膽囊造瘺后的臨床癥狀及引流管引流情況為判斷標準，比較常規超聲和超聲造影對膽囊造瘺術后并發癥發生類型的確診率。

1.4 統計學方法 采用 SPSS 20.0統計軟件。兩種檢查方法的診斷符合率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

33例膽囊造瘺術后出現癥狀的患者中，二維超聲顯示肝周積液1例，肝包膜下血腫1例，引流管末端位置偏移8例，余23例患者均未發現異常聲像圖特征，確診率為30.30%。33例患者中經靜脈超聲造影發現肝臟及膽囊活動性出血2例，肝周積液及肝包膜下血腫3例。經管道超聲造影提示引流管滑脫及移位18例，2例引流管堵塞，余8例無典型聲像圖特征，確診率為75.76%。二維超聲和雙重超聲造影確診率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、圖1～3。

表1 二維超聲和雙重超聲造影在PTGD術后并發癥的診斷情況

圖1 二維聲像圖示肝周絮狀偏高回聲，經靜脈超聲造影示肝周條片狀無增強區，無造影劑外溢，提示無活動性出血

圖2 二維超聲示膽囊床區域有液性暗區，引流管末端位置顯示不清，經管道超聲造影提示引流管末端位于膽囊內，膽囊周邊無造影劑外溢

圖3 a． 二維超聲引流管末端顯示不清，經管道超聲造影提示引流管末端位于膽囊內（箭頭標注處）；b． 部分造影劑經影流管側孔彌散至肝周（箭頭標注處），提示引流管移位；c． 拔除原引流管重新置管，再次造影提示引流管末端位于膽囊內（箭頭標注處）；d． 持續注入造影劑顯示造影劑彌散僅限于膽囊內，無明顯外溢征象（箭頭標注處）

3 討論

高危急性膽囊炎患者指高齡、妊娠或伴有嚴重基礎疾病行保守治療無緩解、手術風險高的患者，由于膽囊及周圍組織炎癥水腫、組織粘連嚴重，使膽囊三角解剖結構紊亂，手術難度較大，且易發生膽道損傷及大出血等致命并發癥［2］。PTGD能有效引流膽汁，降低膽囊壓力，控制急性炎癥，且引流效果確切、并發癥少，符合損傷控制手術（DCS）理念［3］。侯克柱等［4］觀察120例膽囊造瘺患者，穿刺引流療效滿意率為100%，合并內科疾病治療后明顯好轉，為擇期膽囊切除的安全施行奠定了基礎。吳傳浩［5］對比110例老年急性膽囊炎患者手術情況，發現行PTGD后再手術患者術后感染、出血、膽漏、肺炎等并發癥發生率 （7.27%） 低于直接手術組（21.82%）。

超聲引導下PTGD安全有效，但若操作不當或患者配合不滿意時仍可出現并發癥［6］。本中心398例患者行PTGD術后出現腹痛及引流管引流不暢患者33例，總體并發癥發生率為8.29%。20例引流管引流不暢，且主要發生在術后1～2d內和＞3個月，前者因術后保護不當暴力牽拉所致，后者因置管時間較長，后期護理不當導致引流管滑脫。5例肝周及膽囊出血患者均有多次穿刺史。何小娜等［7］研究認為，一步法治療膽囊腫大者并發癥少，而置換法治療膽囊壁彌漫性增厚但大小正常者并發癥少。

經靜脈超聲造影作為穿刺術后有無活動性出血的診斷標準已得到臨床認可，近年來超聲造影劑的使用范圍逐步擴大，經管道超聲造影可以清晰顯示引流管在體內的走行和末端位置［8］。本資料33例膽囊造瘺術后出現癥狀的患者中，二維超聲顯示引流管移位或肝周積液患者10例，確診率30.30%，而經雙重超聲造影確診率75.76%。本組患者中經靜脈超聲造影發現1例肝臟表面穿刺點有持續造影劑逸出，針對穿刺點位置按壓30min后再次造影未見造影劑逸出。1例術后引流管內見血性液體，即刻靜脈造影發現膽囊內造影劑持續逸出，予以使用止血劑加短期夾閉引流管后再次造影未發現持續性出血情況。3例肝周及肝包膜下積液患者造影后清晰顯示暗區的范圍且無造影劑彌散至暗區內，術后超聲隨訪暗區范圍未見明顯增大。18例經管道造影提示引流管移位或滑脫患者均予以重新置管，2例引流管堵塞患者予以導絲通管后再次造影顯示引流管在位。所有25例明確診斷患者均予以對應處理后未出現嚴重并發癥情況，余8例患者考慮穿刺過程中少許膽漏至腹膜刺激征，予以對癥處理后均好轉。

綜上，雙重超聲造影能有效的評估PTGD術后引流管是否在位及有活動性出血情況，有效指導臨床進行對應處理，有較高的臨床使用價值。