單雙側經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折療效比較

劉濤 李波 鄭新峰 史貴訓

骨質疏松癥是常見與衰老相關骨代謝疾病，可導致骨脆性增加以及骨折風險升高［1］。骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）是骨質疏松癥常見的嚴重并發癥。隨著我國人口老齡化的日趨嚴重，OVCF的發病率明顯增加，已成為嚴重的健康問題。傳統經皮椎體成形術（PVP）手術經雙側椎弓根穿刺，對緩解疼痛、維持椎體力學穩定效果滿意［2］。近年來，有學者為減少手術時間、縮短輻射暴露、降低骨水泥滲漏等并發癥發生率，使用單側椎弓根穿刺路徑PVP治療OVCF［3］。但能否獲得近似于雙側穿刺手術的效果，尚有待臨床研究證實。本研究比較單、雙側椎弓根穿刺路徑椎體成形術治療骨質疏松性椎體骨折的安全性和療效的差異，用于指導OVCF的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年4月至2019年6月江蘇大學附屬人民醫院、上海新華醫院、上海安亭醫院骨科收治的骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）患者102例。納入標準：（1）診斷為首發的胸腰椎單個椎體骨質疏松壓縮性骨折，臨床表現為腰背痛，翻身、行走困難，影像學檢查證實椎體后壁完整，無椎管內占位、狹窄及神經損傷；（2）年齡＞65歲；（3）術前病程＜1周［4］；（4）臨床和影像學資料齊全；（5）患者及家屬同意參與并簽署知情同意書。排除標準：（1）病理性骨折或高能量損傷引起的爆裂性骨折［5］；（2）合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙的患者；（3）患有免疫系統疾病、有精神障礙或手術禁忌證者；（4）臨床資料不完整者；（5）無手術指征者。根據手術方式分組，將接受單、雙側穿刺的患者分別設定為觀察組和對照組，每組各51例。觀察組中，男15例，女36例；年齡68～85歲，平均年齡（74±6）歲。對照組中，男20例，女31例；年齡69～88歲，平均年齡（73±8）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 觀察組作單側穿刺。手術取俯臥位，懸空腹部，使用C型臂X線機定位，確定患椎椎弓根的2點或10點為穿刺點并作標記。術野消毒鋪單，使用2%利多卡因局部麻醉。在正側位透視下，沿皮膚標記緩慢進針，穿刺至椎體前、中1/3交界處拔出內芯。在穿刺過程中調整角度，使穿刺針在正位能夠超過椎弓根內壁、接近椎體中線。使用注射器將調制成“拉絲狀”的聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）緩慢注入，推注量3～8ml，具體根據充盈情況和推注阻力決定，手術全程使用C型臂X線機監控，若發生滲漏，立刻停止注射。骨水泥凝固后，將推桿、套管拔除，切口包扎。對照組為經雙側椎弓根穿刺經皮椎體成形術，操作方法與單側穿刺相同。

1.3 觀察指標及評價標準 （1）骨水泥注入量、X線透視次數、手術時間；（2）比較手術前后奧斯沃斯特里殘疾指數（ODI）和視覺模擬量表（VAS）評分：①ODI 評分［6］：使用ODI 對患者的生命質量情況進行評分，分值為0～50分，分數越高表明患者的生命質量越差。②VAS視覺模擬評分［7］：分值為0～10分，0分：無疼痛感，1～3 分：輕微疼痛可忍受，4～6分：中度疼痛對睡眠有一定影響，7～10分：劇烈疼痛無法忍受。（3）比較骨水泥滲漏發生率、再骨折發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件。計量資料以（±s）表示，用t檢驗；計數資料用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨水泥分布情況 所有手術均獲成功，對照組椎體內骨水泥對稱分布；觀察組椎體骨水泥彌散分布均勻（見圖1）。兩組均無椎體后方滲漏，無脊髓和神經根損傷，無術中死亡病例，未發生心腦血管系統嚴重不良反應。

圖1 單側和雙側穿刺PVP術中骨水泥分布

2.2 兩組骨水泥注入量、X線照射時間、透視次數、手術時間比較 見表1。

表1 兩組患者骨水泥注射量、X線照射時間、透視次數、手術時間比較（±s）

表1 兩組患者骨水泥注射量、X線照射時間、透視次數、手術時間比較（±s）

組別 骨水泥注射量（ml）X線照射時間（min）透視次數（次）手術時間（min）觀察組 4.88±0.68 10.55±2.68 9.65±3.55 19.45±4.21對照組 7.68±0.58 18.55±2.51 17.15±4.21 28.43±5.21 t值 16.08 21.27 14.64 22.49 P值 0.004 0.002 0.001 0.002

2.3 兩組患者術后ODI與VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者手術前后ODI、VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者手術前后ODI、VAS評分比較（±s）

組別 ODI VAS術前 術后 術前 術后觀察組 63.68±6.58 34.68±3.98 8.65±0.88 2.64±0.41對照組 62.42±7.58 33.68±4.58 8.28±0.78 2.39±0.36 t值 0.256 0.713 0.323 0.622 P值 0.822 0.05 0.675 0.05

2.4 兩組骨水泥滲漏率、再骨折發生率比較 見表3。

表3 兩組患者手術前后骨水泥滲漏及再骨折發生率比較（±s）

表3 兩組患者手術前后骨水泥滲漏及再骨折發生率比較（±s）

組別 n 骨水泥滲漏率 再骨折發生率觀察組 51 3（0.06） 3（0.06）對照組 51 11（0.22） 5（0.01）χ2值 0.323 0.225 P值 0.03 0.05

3 討論

PVP作為一種微創脊柱外科技術，被廣泛用于治療骨質疏松性骨折，如何在確保手術安全、有效的前提下盡量減少手術時間和X線曝光次數從而最大限度地保護醫患雙方，是臨床醫生努力的方向。

生物力學及臨床實驗結果顯示，雙側穿刺注入的骨水泥均勻分布在椎體，止痛效果良好［8］。但雙側穿刺操作不但延長手術時間，增加X線暴露，而且脊髓神經損傷、椎弓根骨折、骨水泥滲漏等并發癥的發生率均顯著增加［9］。因此，有學者主張常規行單側穿刺PVP術，只對少數術中透視顯示骨水泥分布不滿意的病例加作對側椎弓根穿刺［10］；Qin等［11］認為單側穿刺只要針尖達合適位置，注入骨水泥同樣能獲得滿意的填充分布及止痛效果。黃勝等［12］比較單、雙側組術后發生鄰近椎體骨折的情況，單側手術46例，發生鄰近椎體骨折6例；雙側48例，發生鄰近椎體骨折4例，兩組差異無統計學意義。

本資料結果顯示，對新鮮老年骨質疏松性椎體壓縮骨折患者行單側穿刺PVP術，術中X線透射次數、照射時間和手術時間均較雙側組明顯下降。因減少穿刺次數，故術中骨水泥滲漏率發生率也顯著下降。骨水泥在椎體能否取得均勻的填充是PVP術后早期疼痛緩解、長期維持椎體高度的關鍵因素。雙側穿刺比單側穿刺有理論上的優勢，本資料顯示，單側穿刺組骨水泥注入量雖少，但在椎體內分布均勻，且手術前后ODI、VAS 評分改善及再骨折發生率等指標與雙側組相比無差異，表明單側穿刺PVP手術可達到與雙側穿刺手術相似的填充和止痛效果。

總之，單側穿刺PVP手術短期效果與雙側穿刺手術相當，且減少暴露時間、X線曝光次數，以及骨水泥滲漏等并發癥。雖然還需加大樣本并增加遠期隨訪進一步證實該結論，但初步結果對于指導脊柱外科醫師對PVP手術方式的選擇具有一定的指導意義。