重視冠心病患者的二級預防用藥

劉祖春

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱“冠心病”，是由于冠狀動脈粥樣硬化，使管腔狹窄、痙攣或阻塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病，是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型。世界衛生組織根據冠心病病變的部位、范圍和程度將其分為5型，包括隱匿型或無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病以及猝死。

冠心病的一級預防是針對未發生冠心病疾病的危險人群，重點是建立健康的生活方式，控制各種高危因素（高血壓、糖尿病、血脂紊亂、吸煙、肥胖等），以降低發病率;二級預防就是針對已經患了冠心病的人群，如何預防非致死性和致死性心血管事件，包括心絞痛、心肌梗死等。重點是早發現、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、降低冠心病病死率和致殘率，同時防止發生嚴重的心血管事件。具體措施包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括一級預防的所有措施，更強調的是合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。本文僅介紹冠心病二級預防的藥物治療。

冠心病患者的二級預防用藥主要指以下5種藥物。在心內科門診，經常有患者問：“醫生，我雖然得了冠心病，但我現在感覺很好，沒有哪里不舒服，這些藥需要一直吃嗎？能不能停呀？”顯然，不少冠心病患者對每天必吃藥并不是很了解，有些患者更是沒有意識到冠心病患者若隨便停藥、自行減量，將會帶來一些嚴重后果。

抗血小板藥物

主要包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。阿司匹林通過抑制環氧化酶和血栓烷A2的合成，達到抗血小板聚集的作用，所有患者如無用藥禁忌證，均應長期服用。阿司匹林的最佳劑量范圍為75～150毫克，每天1次，口服（常用劑量100毫克）。主要不良反應為胃腸道出血或過敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作為替代治療。

氯吡格雷為P2Y12受體抑制劑，它可以有效減少二磷酸腺苷（ADP）介導的血小板激活和聚集，主要用于冠狀動脈支架植入后及阿司匹林禁忌者。常用維持劑量為75毫克，每天1次，口服。主要不良反應為出血、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭暈和感覺異常，少數患者有過敏反應，表現為蕁麻疹、皮膚瘙癢。

替格瑞洛為新型P2Y12受體抑制劑，該藥不需經肝臟代謝，直接作用于血小板ADP受體，主要用于支架植入術后、有氯吡格雷禁忌證或氯吡格雷抵抗的患者。主要不良反應有出血、呼吸困難、胃腸道癥狀，以及緩慢性心律失常等。既往有腦出血病史者禁用。

特別提醒如果患者被診斷為“冠心病”.但沒有植入支架.口服抗血小板藥物阿司匹林或氯吡格雷其中之一就可以了：如果植入了支架.通常需要同時服用阿司匹林加上氯吡格雷或者替格瑞洛.一般需要維持1年以上.之后繼續長期服用阿司匹林或氯吡格雷。擅自停藥可能會發生支架內血栓和心肌梗死。

他汀類藥物

主要包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等。他汀類藥物主要是通過抑制β-羥[基]-β-甲[基]戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶的活性，減少內源性膽固醇的合成。除了調脂作用外，它還具有抗炎、改善內皮功能、抑制血小板聚集的多效性，從而能夠延緩斑塊進展、穩定斑塊。因此，所有無禁忌證的冠心病患者都應長期口服他汀類藥物。其中，穩定勝冠心病患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）目標值應<2.60毫摩/升，極高?；颊撸ù_診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征）治療目標應為LDL-C<1.8毫摩/升。

特別提醒用他汀類藥物時.患者應監測肝功能及肌酸激酶等生化指標，及時發現藥物可能引起的肝臟損害和肌病。采用強化降脂治療時.患者更應注意監測藥物安全性。

ACEI類或ARB類藥物

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）類藥物主要有貝那普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等;血管緊張素受體阻滯劑（ARB）類藥物主要有氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦等。這些藥物是大家所熟知的降壓藥，在冠心病治療中同樣重要。它們主要是通過阻斷腎素一血管緊張素一醛固酮系統來改善心肌重構、減輕心室過度擴張，從而減少慢性心力衰竭的發生，降低死亡率。因此，所有無禁忌證的冠心病患者都應長期服用這些藥物。

特別提醒低血壓、嚴重腎功能不全f血肌酐>265微摩/升）、雙側腎動脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對該類藥物過敏者.以及妊娠和哺乳期婦女等，禁用ACEI類或ARB類藥物。ACEI類藥物可能會引起干咳.如果患者不能耐受.可更換成APB類藥物。

β受體阻滯劑

主要包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。這類藥物主要是通過抑制心臟β1腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，減少心絞痛發作，增加運動耐量;它還能有效降低心肌梗死后穩定型心絞痛患者死亡和再梗死的發生風險。如無禁忌證，冠心病患者應長期服用。嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、嚴重支氣管痙攣或支氣管哮喘，是使用β受體阻滯劑的主要禁忌證;周圍動脈病、嚴重抑郁，是使用β受體阻滯劑的相對禁忌證;慢性肺源性心臟病患者可謹慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。

特別提醒用藥后.患者靜息心率應降至55-60次/分：嚴重心絞痛患者如無心動過緩.可將心率降至50次/分。

硝酸酯類藥物

短效制劑有硝酸甘油，長效制劑有單硝酸異山梨酯。硝酸酯類藥物為內皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，從而改善心絞痛癥狀。舌下含服或噴霧用硝酸甘油不僅可以用于心絞痛發作時緩解癥狀，也可在運動前數分鐘使用，以減少或避免心絞痛發作。長效硝酸酯制劑用于減低心絞痛發作頻率和程度，并可能增加運動耐量。硝酸酯類藥物的不良反應包括頭痛、面色潮紅、心率加快和低血壓等。

特別提醒硝酸甘油用于舌下含服，不可吞服。成人一次用0.25～0.5毫克.舌下給藥，2～3分鐘起效，5分鐘達到最大效應，每5分鐘可重復1片，直至疼痛緩解。如果15分鐘內總量達3片后疼痛持續存在，應立即就醫。在活動或大便前5～10分鐘預防性用藥.可預防心絞痛。

小結

冠心病患者應該長期堅持服用上述5種藥物.尤其是前面4種藥物是一定要用的.除非病人有禁忌癥或者無法耐受。長期服用這些藥物可以有效預防心肌梗死.改善預后。當然.由于每位患者的病情不盡相同.合并的疾病也不一樣.因此.應當個體化精準治療。需要提醒大家的是.所有藥物的增減都要聽從專業醫生指導，切忌擅自停藥。