車險人傷理賠現狀分析及對策研究

應小芳?胡知海?劉芬芬?蔡小波

為了使人傷理賠更加規范以及能夠更好的服務群眾，本文對車險人傷理賠存在的問題和原因進行了深入的分析，并提出了相應的對策措施以便保險行業快速發展，為社會作出更多的貢獻。

近幾年來，車險人傷理賠由于賠款金額大，理賠水分高，結案時間長，賠償糾紛等問題的存在，逐漸成為保險理賠的難點和焦點。但是到目前為止，保險行業對其中的問題和危害尚不夠重視，致使保險行業的形象及發展均受到不同程度的約束。

一、車險人傷理賠的概述

（一）車險人傷理賠的定義

車險人傷理賠指在車主在投保了交強險或者同時投保了商業險的情況下，發生了意外交通事故并有人員受傷，而且受傷人員是由交通事故引起，這時被保險人通過向保險公司報案，并且在受傷人員治愈后，向保險公司根據之前在交強險或商業險合同規定的范圍內進行索賠，保險公司進行賠付從而減少客戶損失的全過程。

（二）車險人傷理賠的主要特點

隨著我國經濟的快速發展，交通事故量明顯增加，這使得國家對交通事故導致的人身傷害也更加的重視，車險人傷理賠案件的影響力，主要有以下幾個特點：一是影響力大。二是理賠流程環節比較多。三是涉及到人員傷亡的案件中，它的法律關系也是相當的復雜。

（三）車險人傷理賠的現狀

自從我國車險行業建立到現在，就從人傷理賠這一方面來說，車險也給我們的生活以及社會的安定帶來了無法用言語去衡量的成績。2013年全年，我國車險行業的賠付率為40.87%，保險公司雖然在車險這一塊是虧損的，但是它并沒有因此而退步，而是繼續在車險這條道路上前進，服務于每一個客戶。

二、車險人傷理賠存在的問題及危害

在交通事故車險人傷理賠案件實際理賠操作中往往會產生一些問題出來，對保險業內部體現為：理賠金額水分較高，滋養了一部分騙取保險金的黃牛等不法團體或個人，給保險行業的健康發展帶來了或多或少的損害;對保險業外部主要體現為：人員傷亡理賠案件的爭議比較大，涉及到人員受傷的案件賠付的周期比較長，客戶或者傷者不滿導致訴訟案件有所增多，這些情況也大大的影響了被保險人對保險公司信譽的認可度，給行業的形象及未來的發展也帶來了或多或少負面的影響。

（一）理賠人員存在道德風險，賠款金額劇增

從車險行業這些年的發展來看，車險中涉及到人員受傷的理賠案件中，賠付的金額占比也大大的提升。與此同時，在理賠過程中通過拉長天數及治療費方法來騙取賠款這樣的現象。當然，理賠從業人員內部也存在一些道德存在問題的作業人員，他們本人憑借對理賠流程及案件風險點的熟悉在理賠款中做手腳。從而致使車險人傷賠款金額劇增，車險人傷理賠水分超高，最終對行業可持續發展也將造成重大影響。

（二）理賠賠付標準不一，爭議時有發生

目前，車險人傷理賠金額賠付是以《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及相關《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》等為保準。該法案中有一些相關的賠償標準以及相關的賠償項目，但是仍存在一些不是特別明確，從而導致保險行業與交警，法院等之間對于理賠金額標準存在著或多或少的爭議。除此之外，保險行業內部之間也存在一些標準的差異，甚至同一家保險公司在不同案件之間的處理也存在賠付標準不一致的問題，這也引發了不少的理賠爭議，嚴重的損害了保險服務行業的形象。

（三）涉訴案件增多，風險隱患增大

由于被保險人的維權意識也逐漸在增強，越來越多的車輛被保險人和受害人會通過法律途徑去處理人傷理賠中存在的爭議問題，因此人傷理賠訴訟案件數量也有了明顯的增加，帶來了風險隱患。首先是會影響車險行業的形象和可持續發展。其次是保險公司的合法權益也會受損。當受害方和消費者無法與保險公司達成一致協議時，法院會傾向于受害方或者報保險人，做出的判決大多數是不利于保險公司的，最終利益受損的還是保險行業。

（四）結案周期偏長，理賠效率不高

由于大多數的交通事故會涉及到人員的傷亡，而且大部分事故人員的傷情都是比較嚴重的，傷者住院治療需要很長的時間，這些案件要比那些沒有人員受傷的理賠案件的結案周期要長。當然了，相關的保險消費者以及車禍的受害人也會對這樣的現象產生保險理賠難，理賠慢的怨言，這些情況也會大大的損害保險行業的服務形象。

（五）商業醫療保險黑洞驚人，監管強度不大

因為車險中商業保險這一塊的住院醫療費用以及鑒定中心傷殘等級的鑒定相對而言是比較麻煩，而且具有比較強的專業性技術要求。由于沒有外部力量的一個有效的監督與管理，醫院方想在這個時候能夠獲得更多的利潤，他們就會過度用藥或者高價的藥物，從而使自己能夠得到更多的回扣。商業保險這一塊的住院醫療費用以及鑒定中心傷殘等級的鑒定也就變成了侵害保險公司利益，奪取保險公司保險金的巨大黑洞。

三、車險人傷理賠問題的原因分析

車險涉及到有人員受傷的理賠案件中，在理賠的時候可能存在標準不一致的現象，所以也經常會使人傷案件產生一些問題。然而，產生這些問題的原因有很多，大致可以分為內部原因和外部原因。

（一）保險機構不夠重視

第一點是對這方面的認識還沒有到點子上。直到現在，車險這一塊的重點還是主要放在了車輛定損這一塊。第二點是制度建設還比較的落后。對車險人傷理賠管理與控制的操作沒有一個科學，合理的完整流程。第三點是人才的缺口很大。車險人傷這一塊的理賠對專業的要求非常高，它要求人傷理賠這個崗位的工作者要有比較全面的專業知識，目前，人傷查勘定損這樣的專業人員還是相當的缺乏。

（二）人傷理賠技術復雜

涉及人員受傷的理賠案件是產險中理賠服務工作流程最復雜的也最難以管理控制的工作之一。它主要表現為：一是工作流程比較復雜。二是工作專業性要求高。三是協調溝通理賠的難度比較大。

（三）法規制度有待改善

到目前為止，在車險人傷賠償案件中，它涉及到的相關法律法規制度也存在一些問題。比如說醫療費，誤工費這兩個是車險理賠案件里面最為常見的賠償內容，但是直到現在，醫療費以及誤工費它參照的《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》這一標準都存在一些問題。首先醫療費這一塊，保險條款規定：交通事故導致的人傷案件的醫療費要根據國家出具的基本醫療保險制度去理賠;但是《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》又只有說交通事故人傷產生的醫療費應根據醫療機構的醫療費用，發票等這樣的憑證去確定，然而這其中根本就沒有說明要除去醫保范圍外的用藥費用，這也是導致人傷理賠案件中經常有糾紛發生的原因之一。

（四）第三方操作有失規范

一是鑒定中心操作的不規范。目前，交通事故導致的人員可能存在傷殘的，鑒定中心鑒定操作的不規范以及不同的鑒定中心鑒定出來的結果不一樣等這樣的問題是蠻嚴重的。二是人傷黃牛是在一定范圍存在的。他們會對因交通事故導致的人傷用少量的金錢去買斷傷者的賠付，然后他們通過去制造虛假的材料（比如說虛假的工作證明，虛假的戶口信息等等）來騙取保險公司的賠款。三是醫院方的治療存在過分治療。

四、解決車險人傷理賠問題的對策建議

（一）加大外部溝通協調力度

首先要建立相關職能部門的協調機構。增加保險行業與醫院，交警等部門的溝通協調力度，通過去建立醫療這一專業的審核等體制，從而達到降低保險公司在后續賠付的目的。然后保險公司要積極推動相關的部門去完善賠償項目的統一標準。最后制定一個可行性強，科學合理的統一理賠標準，從而達到避免不必要的糾紛。

（二）加強保險行業間的交流及統一賠償標準

要統一行業的理賠賠償標準。首先就要統一鑒定中心的傷殘評定的標準，制定醫療費，護理費等其他項目的統一行業賠償標準。然后是要建立信息共享平臺。不同的保險公司之間要經常去溝通一些案件所反映出來的問題，從而能集結大家的力量，更加漂亮的去處理好疑難案件。如平安保險的一個交流平臺“A6工作室”，這里面每天會有一些經典的案例，比如假案件，他們是如何去發現問題，如何一步步破案，最終拒賠假案，給大家分享經驗，讓每一個人都有一雙火眼金睛，從而提高公司理賠行為規范性，并有效的防范車險理賠的欺詐案件，不讓其他消費者的合法權益受損。

（三）加強對公司理賠流程管控及人員道德管控

理賠流程管控：一、完善工作的制度流程。建立以及改善車險人傷理賠案件管理控制的體系，制定一個可行性強的工作流程。二、提高公司的管控力度。案件發生后提前介入調解，及時與傷者保持聯系以及告訴傷者一些有關的賠償標準;加強過程跟蹤、陪同傷者去做傷殘鑒定、核實傷者工作情況、事故原因等方面的管控，減少理賠的水分。三、加強理賠人員隊伍的建設。多給理賠工作人員一個學習的空間，加強學習，提升工作人員的理賠技能。

理賠人員道德管控：一、內部管控機制，加強入司審查，加強宣傳教育，完善流程管控，推行廉潔表揚制度。二、社會監督機制，聘請監督員，加強監督。三、建立懲處機制，應用法律制裁，對有道德風險的人員進行法律的制裁，將此人信息共享到保險行業，從而阻止這一類人進入其他保險公司從事理賠工作。四、建立電話回訪中心，對已經結案的案件進行電話回訪，對傷者方進行回訪確認是否有收到交通事故經濟賠償及金額多少，從而達到對理賠人員有效的管控。

（四）建立相關服務中心

為了處理好因交通事故需要住院治療，傷殘的鑒定及保險理賠較為混亂的局面，我們可以建立保險醫療、傷殘管理這樣一個服務中心，這個服務中心參照醫保系統的管理模式，根據人傷理賠這樣的工作的一個性質，我們可以設計開發出“人傷理賠案件監審管理系統”這樣一個軟件，對可能存在問題的人傷理賠案件勾選或者篩，然后對這些存在問題的人傷案件進行統一集中監審管理，找出其中存在的問題。如2013年湘潭保險行業已經成立湘潭市保險醫療、長殘管理服務中心，也取得了令行業矚目的成績：2013年10月，中心監審發現一傷者搭車開藥20000余元（傷者有糖尿病，高血壓，動脈硬化等與交通事故無關的內科疾病），后醫保辦勒令醫院在已經結賬的情況下，重新開具發票，退出20000元。因此，實行這樣的一個方法也是可以改善行業形象、提升行業地位的有效手段。

（作者單位：1.江西中醫藥大學科技學院;2.中國平安財產保險股份有限公司江西分公司）