解說腺病毒肺炎

施弦

1953年，Rowe醫生在扁桃腺手術切除后，組織培養時偶然發現了這種微生物;次年，其他醫生在患呼吸道感染者扁桃腺中也發現了同種病原體，于是命名為腺病毒。隨后，不同的醫生在世界各地各個年齡層次的人群，甚至軍人這樣看似身體“倍兒棒”的群體中，均發現該病毒的傳播和致病。

HAdVs屬于腺病毒科，哺乳動物腺病毒屬，是一種無包膜的雙鏈DNA病毒。隨著人們對腺病毒研究的逐步深入，根據血清中和反應、紅細胞凝集抗原表位、基因序列和功能、在新生倉鼠體內的致癌性和在人體的病理學表現，將目前已發現的腺病毒分為7個組90多個型。不同型別HAdVs的組織嗜性并不一致，可引起不同的疾病。例如，3和7型易引起呼吸系統疾病，19和37型可引起眼部疾病，40和41型可引起胃腸道疾病，12和31型可引起泌尿系統疾病等。

根據1995～2016年世界范圍的流行病毒株統計，各國流行的病毒株不盡相同。日本流行以3、7型為主，我國近年來的臨床調查發現亦以3、7型為主，南方春夏之際多發;兒童時期高發，6歲內患兒占九成，其中一半為2歲內的嬰幼兒;除了最容易影響呼吸道外，還會累及眼結膜、消化道黏膜、泌尿道和淋巴結等。

發熱以長程高熱為特點，經過1～3天低熱后發展為40攝氏度左右的高熱，可持續7～10天，重癥和合并肺炎并發癥等可持續2～3周甚至更久。

呼吸道感染通常早期有陣發性刺激性干咳，后期可有白色黏痰，合并細菌感染后可有黃色甚至黃綠色痰。部分患兒呈類百日咳樣的痙攣性咳嗽，面色漲紅甚至咳至嘔吐;三分之二患兒可有喘息，但嚴重程度不如呼吸道合胞病毒;嚴重肺炎可合并心肌炎、心衰、中毒性腦病、中毒性肝炎等全身多臟器功能;累及血液系統可導致嗜血綜合征，危及生命。

胃腸道表現嘔吐、腹痛、腹瀉等，容易與普通胃腸炎混淆。并且小嬰兒病毒感染后胃腸炎也可誘發腸套疊等外科疾病，需高度警惕。

眼部癥狀部分大孩子腺病毒感染后可表現為咽結合膜熱，除發熱外，眼部充血明顯，部分可發展為角膜、結膜炎，眼痛、視物模糊等癥狀甚至可長達一個月。

其他并發癥如出血性膀胱炎、尿道炎等，在兒童時期較少見。

評估病情應貫穿于整個治療過程中，如意識狀況、肺部病灶、通氣和氧合變化，以及肝、腎、胃腸功能的檢查，循環狀態的觀察，攝入和排出的液量平衡，等。有時需要動態復查胸部影像學。

病程中容易再合并感染，如呼吸道合胞病毒、支原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，使病情雪上加霜，所以應當進行早期隔離，避免交叉感染，既保護自己也保護旁人。住院時間較長、免疫力低下患兒，可合并耐藥細菌和侵襲性真菌感染。如發現合并細菌或支原體感染時，可針對性使用抗生素等。

如出現循環功能障礙，應制定合理的液體復蘇和循環支持方案;注意液體管理，避免容量不足和液體過負荷;早期腸內營養支持，以保持熱卡及維生素;等。

對于重癥腺病毒肺炎，可靜脈用丙種球蛋白（IVIG），通過抑制和中和炎癥因子，中和病毒，提高機體IgG功能發揮作用，推薦1.0克/（千克體重·天），連用2天。當患兒有持續喘息氣急，影像學以細支氣管炎為主，或中毒癥狀明顯，合并腦炎或有膿毒癥時，可酌情使用糖皮質激素;對危重癥或者炎癥反應過強患兒，在權衡利弊的基礎上可酌情增加劑量，一般短療程使用為宜。缺氧氣急時予吸氧等處理。

中醫辨證將腺病毒肺炎分為初期風熱閉肺證及暑熱閉肺證;隨著病情進展，外邪內陷，可出現表里同病，見表寒里熱證或表實下利證;極期為痰熱閉肺及毒熱閉肺證;恢復期肺脾氣虛證及陰虛肺熱證;變證包括心陽虛衰證及邪陷厥陰證。根據患兒具體病期辨證施治在臨床中取得一定效果。

據報道，未經正規治療的腺病毒肺炎死亡率在10%左右，但是盡管經過早期識別和及時的治療，仍有部分患兒需要轉ICU進行機械通氣等進一步治療;部分重癥腺病毒患兒并發閉塞性細支氣管、氣管軟化等，出院后仍需較長期霧化、服藥甚至吸氧等治療。