一例羥苯磺酸鈣影響血清肌酐檢驗結果的病例分析

向靜靜 金劍 章斌

【中圖分類號】R196????? 【文獻標識碼】A?????? 【文章編號】1672-3783（2020）11-0033-02

腎臟是人體保證內環境的穩定及新陳代謝正常進行的重要器官。當腎臟功能衰退或受到損害時，腎臟排泄及調節功能也會降低，當腎功能嚴重損害時，還會發生尿毒癥而危及性命。臨床上常用于監測和評估腎功能的實驗室指標有血清肌酐、尿素氮、血尿酸等，其中血清肌酐及年齡、體重、性別等作為變量帶入估算GFR公式，對腎功能進行分期，為慢性腎病患者制定治療方案及合理用藥提供依據。本文就1例慢性腎病5期患者在治療過程中血清肌酐異常下降展開討論，探討臨床藥師在治療中如何發揮作用。

1 病例介紹及藥物治療過程

患者女，85歲，體重60kg， 慢性腎功能不全7年余，既往有腦梗、冠心病、慢性胃炎等病史，此次因“胸悶氣促一天”入院。前一日晚無明顯誘因下出現胸悶氣喘，平臥時加重，伴有劍突下疼痛，咳嗽咳痰，咳白黏痰，夜間加重，伴有下肢水腫，泡沫尿，無腰酸腰痛、發熱乏力等其他不適，至外院急診就診，心電圖示：竇性心律，完全性右束支阻滯，下壁心肌梗塞（時期未定）;尿常規：尿蛋白+;腎功能示：eGFR：11ml/min/1.73㎡，血清肌酐：317μmol/L，血清尿素氮：22mmol/L。院外予丹參多酚酸鹽活血、腎衰寧片改善腎功能，治療后胸悶氣促較前好轉。為求進一步治療入院，入院后予血栓通活血治療，托拉塞米利尿消腫。次日完善檢查，eGFR：24ml/min/1.73㎡，血清肌酐：168μmol/L，血清尿素氮：21.4mmol/L。與入院前檢測結果相對比，eGFR有明顯改變，血清肌酐與外院結果相差明顯，但血清尿素氮結果相近，檢驗科復驗，結果無誤。

2 分析討論

血清肌酐是肌肉組織代謝的終產物，經腎小球濾過，隨尿排泄且不受尿量影響，一般情況下人體肌肉量相對穩定，肌酐生成量亦如此。血清肌酐的逐漸上升常意味著慢性腎病發生進展，而血清肌酐的下降常見于進行性肌肉萎縮、白血病、貧血、肝功能障礙等病情。該老年患者以進入CKD5期，保守治療中，未采取透析治療，且患者病情相對穩定，無明顯加重誘因，血肌酐短時間內顯著下降不符合該病特征，考慮非腎性因素。

臨床藥師針對患者治療用藥進行分析，患者入院前曾靜脈注射丹參多酚酸鹽活血、口服腎衰寧片護腎，李智等[1]對CKD3～4期患者予兩藥聯合治療2周后能夠有效改善慢性腎衰竭患者的殘余腎功能，延緩腎功能惡化進展。而該患者已進入CKD5期，并且僅用一劑不足以引起血肌酐明顯下降。患者入院首日予血栓通活血治療。張建洪[2]對早期糖尿病腎病患者予口服復方血栓通膠囊治療12周后觀察到治療組患者血肌酐水平明顯下降，但該患者無糖尿病史，治療藥物為血栓通注射液，治療用量也僅一劑。入院后治療方案也不足以引起血肌酐的明顯變化。

臨床藥師通過對患者藥學問診得知，該患者入院前有口服羥苯磺酸鈣片史數周，而入院后未再服用。根據《不良反應報告及監測管理辦法》采用因果關系[3]對羥苯磺酸鈣片的服用史與患者血清肌酐的變化相關性進行判斷：（1）判斷用藥與不良反應/事件出現的時間關聯性。根據患者外院就診時血清肌酐：317μmol/L，入院（停藥）次日血清肌酐：168μmol/L，入院（停藥）第五日血清肌酐：256μmol/L，在時間上呈一定相關性。（2）在停藥后的第五日測得的血清肌酐與入院前結果相近，呈一定關聯性。（3）患者入院后未再次使用該藥品，可重復性未得到驗證。（4）患者病情相對穩定，未接受特殊治療處理，且合并用藥與血清肌酐下降的關聯性小。（5）通過查閱羥苯磺酸鈣片說明書及相關資料，該藥物無致血清肌酐減少的不良反應報道。

臨床藥師就引起這例老年慢性腎病患者血清肌酐異常減少是否屬于羥苯磺酸鈣新的不良反應進行分析。羥苯磺酸鈣為毛細血管保護劑，常用于治療微血管病，包括糖尿病引起的微血管病變（腎小球病變、視網膜病變）及非糖尿病性微血管病變引起的微循環障礙，以及靜脈曲張綜合癥等疾病的治療。其發揮作用的機制可能與其抗氧化作用有關，通過抑制活性氧、緩激肽、組胺等對毛細血管通透性及脆性的干擾，減少血管損傷;改善淋巴液的回流，減少水腫;降低血漿粘稠度，激活纖維蛋白酶活性，防止血栓形成，提高紅細胞變形力。通過對微循環的改善，延長非透析治療時間，延緩腎臟纖維化進程[4]。

通過查閱羥苯磺酸鈣近年來的臨床觀察及實驗研究[5][6]，發現羥苯磺酸鈣對血清肌酐的酶法檢測存在負干擾。原因是羥苯磺酸鈣具有強還原性，消耗了肌氨酸氧化酶法反應過程中參與 Trinder 反應的過氧化氫，抑制了生色酚的氧化顯色，使得測得肌酐值假性下降，進而影響eGFR的評估。目前血肌酐的檢測方法有Jaffe檢測法、酶法、毛細管電泳法等方法，臨床實驗室常用苦味酸法及肌氨酸氧化酶法等測定血肌酐，而本院血肌酐檢測方法即為肌氨酸氧化酶法，推測外院檢測方法可能不同，結果有偏差[7]。在余久如、盧錦蓮等[8]利用高效液相色譜對服用羥苯磺酸鈣的慢性腎功能不全患者進行血藥測定，觀察血藥濃度對eGFR及肌酐干擾的值的相關分析中得出，腎功能不全組（eGFR：11.55±6.13ml/min/1.73㎡）及非腎功能不全組在同時服用羥苯磺酸鈣（0.5g tid），5天后測得穩態血藥濃度分別為146.10±91.86mg/L及6.81±2.48mg/L，可見腎功能不全組體內藥物濃度顯著偏高，在體內存在蓄積。戴瑩潔等[9]研究發現在羥苯磺酸鈣濃度為5.23 mg/L時即對酶法產生負干擾，且負干擾的強度隨藥物濃度變化。本例患者為CKD5期，長期服用羥苯磺酸鈣，入院第二日體內仍存在一定蓄積。停藥第5天，復查腎功能，eGFR：14ml/min/1.73㎡，血清肌酐：256μmol/L，血清肌酐明顯回升。該患者血清肌酐的異常下降非羥苯磺酸鈣片新的不良反應。

3 病例總結

這是一個慢性腎功能不全合并多種基礎疾病的老年患者，入院后完善相關檢查，在對比院內及院外檢查結果異常后，臨床藥師通過仔細問詢用藥史，發現了影響檢測結果的藥物因素。在日常治療中可能對血清肌酐產生干擾的藥物還有維生素C、酚磺乙胺、還原型谷胱甘肽等。臨床藥師需要依靠過硬的專業知識與職業敏感度甄別出影響用藥安全的危險因素，并根據實際腎臟功能情況計算出合理給藥劑量，避免藥物蓄積，以防藥物不良反應/事件的發生。宋亞男等[10]通過實驗發現選用合適的eGFR公式對于服用羥苯磺酸鈣患者具有重要的臨床意義，對與正在服用羥苯磺酸鈣的CKD3-5期患者推薦使用eGFRCKD- EPI2012cys公式。

臨床藥師作為治療團隊中的重要一員，通過藥學查房、藥學問診對患者用藥史及檢測結果進行監測，對既往用藥情況及治療方案做詳盡的分析，利用專業知識，發揮專業特長，參與臨床治療，提供個體化的藥學服務，保障患者生命安全。

參考文獻

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[2]??? 張建洪.復方血栓通膠囊對早期糖尿病腎病患者24h尿蛋白定量、尿素氮、血肌酐的影響[J].海峽藥學，2015，27（12）：90-91.

[3]??? 國家食品藥品監督管理局藥品安全監管司.國家藥品不良反應中心.藥品不良反應報告和監測工作手冊[S].2005：46.

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[7]??? 李麗紅，張國軍. 酶法與苦味酸法測定血清肌酐差異的Meta分析[J]. 中華臨床醫師雜志（電子版），2013，07：3046-3051.

[8]??? 余久如，盧錦蓮，廖建紅，蔡維望.高效液相色譜法檢測慢性腎功能不全患者羥苯磺酸鈣穩態血藥濃度與eGFR及肌酐干擾值相關性分析[J]. 現代檢驗醫學雜志，2019，34（7）：62- 66.

[9]??? 戴瑩潔，周勇，陳文舉，等. 羥苯磺酸鈣對肌氨酸氧化酶法和苦味酸法檢測肌酐的干擾[J]. 中國鄉村醫藥，2017， 24（15）：46-47.

[10]? 宋亞男，朱蓓，高飛，張娟，張宇，趙衛紅.羥苯磺酸鈣對肌氨酸氧化酶法評估腎功能的影響[J].中南醫學科學雜志，2019，47（03）：250-254.

作者簡介：

向靜靜，主管藥師。

通訊作者：

章斌，主管藥師。