從職工醫(yī)療到全民醫(yī)保

夭夭

始于勞動(dòng)

“大家知道，從去年起，實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)條例，工人的醫(yī)藥問(wèn)題已經(jīng)得到了照顧。現(xiàn)在，又照顧到生病的國(guó)家工作人員了，即從7月起，國(guó)家工作人員生了病的，可以得到免費(fèi)的醫(yī)治。斯大林有一句話(huà)，說(shuō)世界上一切資本之中，最寶貴又是最有決定性的資本是人。保護(hù)人民的健康，就是保護(hù)生產(chǎn)建設(shè)的本鈿，是很重要的工作。”

這是《新民晚報(bào)》上一篇名為《公費(fèi)醫(yī)療開(kāi)始實(shí)行了，人民的生活越來(lái)越幸福》的文章片段，刊登于1952年6月29日，一個(gè)火熱的年代——新中國(guó)成立伊始，百業(yè)待興，人的健康發(fā)展水平直接影響到生產(chǎn)的發(fā)展。唯有解決生產(chǎn)發(fā)展的勞動(dòng)力健康制約因素，才能為經(jīng)濟(jì)和社會(huì)建設(shè)免除后顧之憂(yōu)。于是，一場(chǎng)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的變革呼之欲出。

1951年，政務(wù)院（國(guó)務(wù)院前身）頒布《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》），規(guī)定全民所有制工廠、礦場(chǎng)、鐵路、郵電、地質(zhì)、商業(yè)、外貿(mào)、糧食等行業(yè)的職工及其家屬為勞保受益對(duì)象，城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工也可以參照?qǐng)?zhí)行。《條例》的出臺(tái)標(biāo)志著國(guó)家勞保醫(yī)療制度正式建立。

“那時(shí)經(jīng)濟(jì)條件好的企業(yè)可以自辦醫(yī)院，經(jīng)費(fèi)從企業(yè)福利費(fèi)中支出。”曾在平高電氣任職工會(huì)主席20多年的石永亮回憶。

于是，在國(guó)家工業(yè)化戰(zhàn)略的大背景下，打造國(guó)之重器的各色工廠拔地而起之時(shí)，廠醫(yī)院也隨之破土而出，成為工廠社會(huì)化不可或缺的組成部分，為工人醫(yī)療保健問(wèn)題撐起一片天。

“對(duì)于沒(méi)有自辦醫(yī)院的企業(yè)，則由政府指定定點(diǎn)醫(yī)院，企業(yè)與醫(yī)院簽訂就醫(yī)合同，職工就醫(yī)的費(fèi)用由單位與醫(yī)院定期結(jié)算，少數(shù)企業(yè)采取職工自費(fèi)就醫(yī)后回單位報(bào)銷(xiāo)的方式。”石永亮坦言，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，勞保醫(yī)療更像是一種國(guó)企職工的福利。

這僅是開(kāi)端。如開(kāi)頭那篇文章所說(shuō)，1952年6月，政務(wù)院開(kāi)始嘗試在全國(guó)范圍內(nèi)建立公費(fèi)醫(yī)療制度，規(guī)定國(guó)家機(jī)關(guān)、黨派、團(tuán)體、事業(yè)單位人員和離退休人員，以及二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人、大專(zhuān)院校在校學(xué)生等為公費(fèi)醫(yī)療對(duì)象……

有意思的是，1954年，隨著大行政區(qū)撤銷(xiāo)和隨后的社會(huì)主義改造完成，由當(dāng)時(shí)勞動(dòng)部主管的勞動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)逐步移交給中華全國(guó)總工會(huì)統(tǒng)一管理，同年6月，勞動(dòng)部和中華全國(guó)總工會(huì)還聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于勞動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)移交工會(huì)系統(tǒng)統(tǒng)一管理的聯(lián)合通知》，規(guī)定工會(huì)具體管理勞動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，勞動(dòng)部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)的管理體制，形成了勞保醫(yī)療在執(zhí)行和監(jiān)督上的分離。這一轉(zhuǎn)變，也為日后工會(huì)不斷升級(jí)維護(hù)工人權(quán)益職能埋下伏筆，當(dāng)然這是后話(huà)了。

不過(guò)有目共睹的是，在此后很長(zhǎng)一段時(shí)間里，極具時(shí)代特色的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度并駕齊驅(qū)，在保證勞動(dòng)者健康、降低職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至是促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展都起到非常重要的作用。到20世紀(jì)70年代末，全國(guó)享受勞保醫(yī)療的人數(shù)達(dá)1.14億人，享受公費(fèi)醫(yī)療的人數(shù)達(dá)2300萬(wàn)人，覆蓋了全國(guó)75%以上的城鎮(zhèn)職工、家屬及離退休人員。

問(wèn)題倒逼

然而，當(dāng)改革開(kāi)放和社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)新時(shí)期到來(lái)，國(guó)家站上新的拐點(diǎn)，過(guò)去行之有效的制度，卻演化為制約進(jìn)一步發(fā)展的瓶頸。正如開(kāi)篇的文章所“預(yù)言”：“目前還不能夠由國(guó)家來(lái)替全體人民醫(yī)病。這一回公費(fèi)醫(yī)療的辦法，還只能在工作人員里面實(shí)行。說(shuō)到他們的家屬和別的人員，還要等下一步解決。”

顯而易見(jiàn)，醫(yī)療制度覆蓋范圍有限。不僅如此，職工享受的醫(yī)療保障實(shí)質(zhì)是單位保障，隨著費(fèi)用的膨脹，國(guó)家和企業(yè)都不堪重負(fù)。當(dāng)過(guò)去引以為豪的“福利”過(guò)度化后，自然使得勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療難以為繼。

“還有一個(gè)不可繞開(kāi)的，便是下崗。”原沈陽(yáng)高中壓閥門(mén)廠經(jīng)濟(jì)師呂正步回憶，改革前，國(guó)家“三包”，即生產(chǎn)計(jì)劃、資金、主要原材料廠里都不用負(fù)責(zé)，甚至工資、銷(xiāo)售都不用管，缺啥就向國(guó)家要，“那時(shí)要求企業(yè)辦社會(huì)，麻雀雖小五臟俱全，住宅、醫(yī)療、學(xué)校、商店全部配套。改革之后工廠要是再啥都管，不僅背著很重的配套負(fù)擔(dān)，還得減員。”

沈陽(yáng)高中壓閥門(mén)廠是從1985年以后開(kāi)始實(shí)行“自管”的，其實(shí)這場(chǎng)變革要來(lái)的更早一些——1978年，黨的十一屆三中全會(huì)決定，把工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到經(jīng)濟(jì)建設(shè)上來(lái)。在經(jīng)濟(jì)體制改革的背景下，精簡(jiǎn)富余人員和減員增效成為國(guó)有企業(yè)改革的一項(xiàng)重要舉措。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，1998年，國(guó)有企業(yè)職工減少5200萬(wàn)人，集體企業(yè)職工銳減至1000多萬(wàn)人，大約有7000萬(wàn)職工分流或者下崗，以一家三口計(jì)算，受到直接影響的人群超過(guò)2.1億人。

“1993年末1994年初，工廠產(chǎn)品賣(mài)不出去，工資開(kāi)不出來(lái)，醫(yī)藥費(fèi)更報(bào)不了了。我1956年進(jìn)廠，1966年至1976年掙45元8角錢(qián)工資，到1990年漲到192元，后來(lái)這192元也沒(méi)了，什么都沒(méi)了。”那時(shí)呂正步55歲，身邊已經(jīng)開(kāi)始有工友下崗。亦如他所說(shuō)，隨著這輪下崗潮而來(lái)的，不止難于蜀道的生活壓力，還有職工依存于企業(yè)的勞保福利蕩然無(wú)存。

顯然，如果當(dāng)時(shí)最突出的社會(huì)問(wèn)題，即下崗職工的基本生活保障問(wèn)題無(wú)法得到解決，必將影響國(guó)企改革和社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。種種問(wèn)題倒逼之下，從單位保障改革為社會(huì)保障，織好社會(huì)保障的防護(hù)網(wǎng)勢(shì)在必行。

20世紀(jì)90年代初，國(guó)家就開(kāi)始對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)行探索了。但如何增強(qiáng)享受過(guò)“福利”的個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合的醫(yī)療保障制度，成為制約改革快速推進(jìn)的關(guān)鍵。

畢竟“涉及廣大人民群眾切身利益，涉及如何處理國(guó)家、企事業(yè)單位、職工個(gè)人與醫(yī)療單位的關(guān)系，難度大，不能操之過(guò)急。”1994年1月，國(guó)務(wù)院專(zhuān)題研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革問(wèn)題會(huì)議中的話(huà)，引發(fā)各界深入思考，這才有了同年4月，多部門(mén)共同制定的《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》的出臺(tái)，即著名的“兩江試點(diǎn)”（鎮(zhèn)江市和九江市）浮出水面，為全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革“吃螃蟹”“刷經(jīng)驗(yàn)”。

兩年后，在全國(guó)廣泛試點(diǎn)取得經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，1998年12月，國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，昭示著中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的正式確立，對(duì)職工醫(yī)療保障需求的關(guān)注開(kāi)始大步邁進(jìn)新的階段。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系按照參保人群的類(lèi)型分為兩大類(lèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。通俗地說(shuō)就是有工作的人，通過(guò)單位參保，參加的均是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);沒(méi)有工作的人，包括“一老一小”、無(wú)業(yè)居民、農(nóng)民等，就參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。1998年至今，我國(guó)逐步建立起覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

最大保障

值得正視的是，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)基本保障、廣泛覆蓋的“兜底”制度，但并不意味著這“基本”是一成不變的。

“醫(yī)療改革是世界級(jí)的難題。一個(gè)社會(huì)不可能讓每個(gè)人都獲得需要的一切醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療需求永遠(yuǎn)大于有支付能力的醫(yī)療需求。”2012年時(shí)任衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所特約研究員杜樂(lè)勛曾說(shuō)過(guò)這樣一句話(huà)，初聽(tīng)起來(lái)，容易讓人感到困惑。但這也正是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的課題之一：一個(gè)制度如何保障合理的醫(yī)療需求？

從理論上講，需求由個(gè)人支付能力和支付意愿決定，醫(yī)療需求也不例外。但在一個(gè)追求公平的社會(huì)中，人們相信支付能力不應(yīng)成為個(gè)人獲取衛(wèi)生保障的障礙。也正是這樣的觀念，一步步推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療保障制度的建立和進(jìn)擊，尤其是在“看病難，看病貴”以及“因病致窮”“因病返貧”等問(wèn)題仍然突出，經(jīng)濟(jì)因素仍非常現(xiàn)實(shí)地成為能否得到有效治療的決定性因素的當(dāng)下。

“談這個(gè)我有發(fā)言權(quán)。”林明，一位白血病患者，雖然掉光了頭發(fā)，口罩遮住大半個(gè)臉龐，從眉眼間仍舊能看出這是個(gè)年輕帥氣的小伙子。

不幸的是，林明的故事發(fā)生在2010年，大病醫(yī)療的概念才初見(jiàn)端倪，尚未形成制度。于是，在那樣一個(gè)當(dāng)口，白血病這一災(zāi)難性醫(yī)療支出將林明一家拖入因病致貧的深淵。

為了救他，父親賣(mài)掉房子，換來(lái)60多萬(wàn)元的自費(fèi)治病錢(qián)。“10天一個(gè)療程的總費(fèi)用是2萬(wàn)多元，我們需要自費(fèi)一萬(wàn)多元。”一年來(lái)，每天1000多元的開(kāi)支就像白蟻，一點(diǎn)點(diǎn)蛀蝕著家人僅剩的經(jīng)濟(jì)依靠。

實(shí)際上從醫(yī)保政策的適用情況來(lái)看，林明已經(jīng)屬于幸運(yùn)者，因?yàn)樵谳^好地解決基本醫(yī)療的廣泛覆蓋后，如何減輕大病患者的負(fù)擔(dān)成為一個(gè)新的制度設(shè)計(jì)。

國(guó)際上一般用災(zāi)難性醫(yī)療支出作為對(duì)家庭支付能力的衡量標(biāo)準(zhǔn)。即當(dāng)一個(gè)家庭的醫(yī)療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過(guò)40%，意味著一個(gè)有較穩(wěn)定的收入、有相當(dāng)積蓄的家庭，也將因大病而陷入困境。國(guó)際醫(yī)學(xué)權(quán)威雜志《柳葉刀》的調(diào)查曾顯示，2011年度中國(guó)災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生比例為12.9%，即1.73億中國(guó)人因大病陷入困境。

大病醫(yī)療的概念大約是從2010年開(kāi)始出現(xiàn)的。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，都有醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的封頂線(xiàn)。過(guò)去超過(guò)封頂線(xiàn)的部分醫(yī)保就不管了。2012年8月后，國(guó)家建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在基本醫(yī)保之外，個(gè)人或單位每年每人再多出一點(diǎn)兒錢(qián)，集中起來(lái)，用來(lái)給少數(shù)超過(guò)封頂線(xiàn)且進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)范圍的職工報(bào)銷(xiāo)，額度大約為50%～90%（各地因政策而有所不同），這樣患大病的職工就比以前得到醫(yī)保更多報(bào)銷(xiāo)。

林明迎上了新制度的春風(fēng)。他所在的城市醫(yī)保每年的封頂線(xiàn)是15萬(wàn)元，對(duì)于年中或年尾發(fā)病的急性白血病人，若能跨兩個(gè)年度，便可獲得30萬(wàn)元的額度。這樣就比年初發(fā)病而沒(méi)有撐過(guò)當(dāng)年的病人要獲得的額度高。一個(gè)病人一年的醫(yī)療費(fèi)用在10萬(wàn)元以上，就能進(jìn)入市大病醫(yī)療，獲得10萬(wàn)～30萬(wàn)元的大額報(bào)銷(xiāo)，比10萬(wàn)元以下的比例更高。

可見(jiàn)，對(duì)每一個(gè)不幸患病的生命而言，醫(yī)生的治療、親友的鼓勵(lì)和經(jīng)濟(jì)援助，都在各自范圍內(nèi)為挽救生命做出最佳選擇。唯有當(dāng)醫(yī)保不斷將豐盈的羽翼上升為制度設(shè)計(jì)，社會(huì)的最優(yōu)選擇才是對(duì)所有生命的最大保障。

雖然我國(guó)覆蓋全民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已走過(guò)22個(gè)春秋，形成了“保基本”與“多層次”（醫(yī)療救助、大病醫(yī)療保險(xiǎn)等）相互協(xié)調(diào)的保障合力，但面對(duì)萬(wàn)里前路，這一切又不該完全依靠政策和制度紅利，或不恰當(dāng)?shù)谋扔鳎合窬W(wǎng)絡(luò)購(gòu)物一樣，在買(mǎi)家——有醫(yī)療需求的患者與賣(mài)家——提供保障的公共政策和制度之間，還需要類(lèi)似于支付寶這樣能夠提供額外保障的第三方的存在，它們有可能是隨之興起的商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)，或是“娘家人”工會(huì)，抑或是以職工為根的企業(yè)……在一個(gè)人本社會(huì)形態(tài)中，每一分子都有責(zé)任去思考怎樣讓人更多地獲得保障。

（注：從1955年開(kāi)始，一些地方在農(nóng)業(yè)合作社的背景下，開(kāi)始對(duì)農(nóng)民實(shí)行合作醫(yī)療保障制度。）