芎歸膠艾湯配合臍灸治療異常子宮出血臨床體會

張 珞

（云南省鎮雄縣人民醫院中醫科，云南 鎮雄 657000）

異常子宮出血（AUB）是婦科常見疾病，好發于女性青春期、育齡期及更年期，主要表現之一是月經不調，以月經周期紊亂、經期異常、經量增多或減少、陰道不規則出血等為主［1］。若久治不愈，易致貧血、宮腔感染、不孕等多種并發癥，對女性的身心健康和生活質量造成不同程度的影響，嚴重者可危及生命。目前西醫常用治療方案有藥物和非藥物治療，其中藥物治療有雌孕激素聯合用藥或雌激素、孕激素單獨使用，非藥物治療有刮宮術、子宮內膜去除術或子宮切除術等。異常子宮出血屬中醫“月經先期”、“月經后期”、“月經先后無定期”、“經間期出血”、“月經過多”、“月經過少”、“崩漏”等月經病范疇，中醫治療有獨特的療效［2-3］，且具有一定優勢。

1 沖任虛損為基本病機

中醫對月經病的認識最早源于《內經》，《素問·上古天真論》謂：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。陳自明所著的《婦人大全良方》說：“沖為血海，任主胞胎……應時而下”。《景岳全書·婦人規》載：“五臟皆有陰虛，五臟皆有陽博，崩漏系經亂之甚者也，其病位在沖任，變化在氣血，或為崩，或為漏，或崩漏并見”。葉天士提出崩漏“是因沖、任不能攝血……又有瘀血內阻，新血不能歸經而下者”。《傅青主女科》曰“經水出諸腎”，又論“夫寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈，居于下焦……經水由二經而外出，而寒濕滿二經而內亂，兩相爭而作疼痛”。故“沖任不固，經血失約”是崩漏總病機。尤在徑評論曰：“ 婦人經水淋瀝及胎產前后下血不止者，皆沖任脈虛，而陰氣不能內守也”。羅元愷認為功能性子宮出血是由沖任虧損而導致的病變［4］。黃平診治月經失調、痛經、崩漏等諸證，以調補沖任為治療大法［5］。縱觀古今醫家均論述月經病的產生與沖任二脈受損，子宮藏瀉失常，經血失約休戚相關。女性經期產后，氣血受損，百脈空虛，若調攝失宜，外感寒邪；或恣食生冷，或冒雨涉水，久居濕地，寒濕內侵；或素體陽虛，虛寒內生，沖任寒積，胞宮、胞脈功能失調，而致異常子宮出血。

2 芎歸膠艾湯為代表方

芎歸膠艾湯由川芎、當歸、阿膠、艾葉、芍藥、干地黃、甘草等藥物組成。源于張仲景的《金匱要略》婦人妊娠病篇，書中所載“婦人有漏下者，有半產后因續下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之”。所說“漏下”即為異常子宮出血。方中阿膠補血止血，艾葉溫經止血，甘草調和諸藥，干地黃、芍藥、當歸、川芎四藥共同組成的四物湯，被后世醫家稱為“婦科第一方”、“婦女之圣藥”，陰柔的干地黃、芍藥為血中之血藥，辛香的當歸、川芎為血中之氣藥。本方配伍含有補血配活血，動靜相伍，補調結合，補血而不滯血，行血而不傷血的特點，以行調補沖任，養血止血，固經安胎之功。《醫方集解》曰：“當歸甘溫入心脾，能養營活血，為血中之氣藥，能通血滯，補血虛，生血為君；生地甘寒入心腎，滋血養陰為臣；芍藥酸寒入肝脾，斂陰為佐；川芎辛溫入手足厥陰，潤肝燥而補肝陰，升清陽而開諸郁，通上下而行血中之氣為使也。”

龔軒等［6］通過對《金貴要略》中芎歸膠艾湯條文和方藥的分析發現本方具有標本兼顧，通補兼施，祛瘀生新組方特點。文獻報道治療月經失調療效確切［7-8］。

現代研究發現，膠艾湯之所以運用于臨床治療婦科出血性疾病，是因其可通過激活內源性和外源性凝血途徑，影響機體促凝血和止血功能；還可抗纖溶活性，止血不留瘀，對虛寒失血動物血小板活化狀態無明顯影響［9-10］。

3 灸臍直達病所

臍即中醫之神闕穴，《經穴名的考察》謂：“神是心靈生命力，闕是君主居城之門”。與肝、脾、腎、沖、任、督、帶等通過經脈相聯，《靈樞·營氣》謂：“上行至肝……其支別者，上頜，循顛，下項中，循脊如骶是督脈也，絡陰器上過毛中，入臍中。” 《靈樞·經筋》謂：“足太陰之筋……聚于陰器，上腹結于臍。”《靈樞·經脈》謂：“胃足陽明之脈……下挾臍。”《難經·二十七難》謂：“沖脈者，起于氣沖，并足陽明之經，挾臍上行，至胸中而散也。” 《靈樞·經別》謂：“足太陽之正……屬于膀胱，散之腎，……足少陰之正，至腘中，別走太陽，而合上止腎，當十四椎，出屬帶脈。”臍下為推動人體生長發育、激發臟腑功能活動的元氣所聚之處。《難經·六十六難》載：“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經之根本也，故名曰原。” 張錫純論述“人之始生也，絪缊化醇，胚胎初結，中間一點動氣，似有脂膜繞護，乃先天資始之氣，即氣海中之元氣也。此元氣得母蔭育，漸漸充盛，以生督任二脈；又漸漸充盛，其氣沖開督脈，由后上升，復通于任脈，由前下降，以生全身；迨至官骸臟腑皆備，肺能呼吸，遂接后天之根，而脫離母腹矣”。神闕為任脈的重要穴位，任脈調節全身陰經經氣，為“陰脈之海”。沖脈涵蓄調節十二經氣血，稱“血海”。督脈為陽脈之海，總督人體一身之陽。沖任與督脈“一源三歧”，同起于胞中。除此之外，臍部給藥，避免了藥物對消化道的刺激，減少了肝臟代謝對藥物成份的破壞。臍部接近腹腔和盆腔，此處表皮角質層最薄，無脂肪組織，藥物吸收快，可迅速直達病所［11-12］。故予藥物和艾灸刺激神闕可調理沖任胞宮寒熱虛實，治療月經不調、痛經、崩漏、閉經等婦科疾患。夏慶昌等［13］報道臍療聯合穴位埋線治療排卵期出血28例，結果治愈19例、有效7例、無效2例、總有效率達92.9%。停止治療后3～6個月隨診復查，治愈19例中，復發僅1例，復發率為5.26%。趙延虹等［14］用信后如神丹填臍灸治療虛寒型月經后期106例，結果痊愈68例、顯效27例、有效6例、無效5例、總有效率為95.28%。

4 病案舉例

曾某，女，44歲，已婚，G3P2，云南省昭通市鎮雄縣烏峰鎮人，自由職業，2019年12月21日初診，反復月經周期延后2年，現停經45天就診。近2年無明顯誘因出現月經周期延后，需服用黃體酮方可經潮，LMP2019年11月7日，經期7天，量中，經色暗，偶伴腹痛，睡眠欠佳，多夢，易憂郁，納一般，二便調，面色淡暗，舌淡苔薄白脈沉。陰道B超示內膜0.6cm，余（—），否認妊娠可能，拒絕排查懷孕。診斷為AUB（月經后期病），辨證沖任虛損夾瘀。治療用臍灸4次，隔日1次，每次約40min。并方用芎歸膠艾湯加減口服。藥用艾葉20g，干姜10g，熟地30g，當歸15g，白芍20g，川芎15g，柴胡20g，枳殼15g，遠志10g，桃仁15g，紅花20g，補骨脂30g，甘草10g。6劑，1劑服2天，每日3次。藥后睡眠改善，矢氣增多，月經來潮。后繼本方加減6劑，隨訪月經周期28～32天。

郎某，女，19+歲，未婚但有性生活史，云南省昭通市鎮雄縣場壩鎮人，學生，2020年3月2日初診。月經紊亂5+年，加重半年，現因陰道不規則出血3天就診，量少，色紅，夾塊，無腰腹痛。14歲月經初潮，周期15天～3個月，經期5～10+天量中（近半年經期10+天），夾塊，微腹痛，LMP2020年2月10日（10天凈）。納谷不香，眠可，二便尚調，舌淡紅苔薄白，脈沉。陰道B超示內膜0.7cm，子宮附件無異常。血HCG 5.0。診斷為AUB（月經先后不定期，經期延長），辨證為沖任虛寒夾瘀。治療用臍灸，隔日1次，共灸2次，每次約30min。并方用芎歸膠艾湯加減口服。藥用艾葉20g，炮姜10g，熟地20g，五靈脂10g，川芎10g，白芍15g，吳茱萸5g，砂仁10g，骨碎補20g，益母草20g，茜草10g，甘草10g。3劑，每日服3次，1劑服2天。2020年3月11日復診，藥后陰道出血已止，此次陰道出血8天凈，繼予本方加減鞏固療效。

李某，女，27歲，已婚，云南昭通鎮雄縣烏峰鎮氈帽營村人，自由職業，2020年3月20日初診。因陰道不規則出血3天就診，量少，色紅，伴小腹隱痛，夜間頻繁矢氣，睡眠欠佳，易醒。13歲初潮，平素月經規律，LMP2020年3月4日，經期5天。大便日1次，小便正常，納一般。檢查面色黯淡，舌淡苔薄白脈沉弦，陰道B超檢查示子宮內膜0.4cm，子宮直腸凹積液1.5cm，余（—），尿HCG檢查（—）。診斷為AUB（經間期出血）。辨證為沖任虛寒。治療用臍灸2次，每日1次，每次灸約40min后小腹隱痛和夜間頻繁矢氣消失。并口服芎歸膠艾湯加減。藥用艾葉20g，炮姜10g，熟地20g，當歸10g，赤芍15g，川芎10g，香附15g，益母草25g，茜草10g，骨碎補30g，吳茱萸6g，甘草10g。3劑，1劑服用2天，日3次。回訪訴藥后陰道出血7天凈，4月份月經正常來潮。

按：3例因血虛不勝，故減去芎歸膠艾湯中阿膠，以防過于滋膩礙胃。加歸脾、胃、腎經的炮姜守而不走以溫經止血，血家之圣藥益母草行血養血、活血調經，茜草、五靈脂活血化瘀止血，味苦性溫的骨碎補益肝腎，溫補沖任，散胞宮之寒，柴胡、枳殼疏肝理氣，桃仁、紅花活血通經，遠志交通心腎，安神，補骨脂溫補沖任胞宮。均用適量吳茱萸作為臍灸粉，并予艾絨溫灸。吳茱萸味辛、苦，性熱。歸肝、脾、胃、腎經。有散寒止痛，暖胞助陽之功。艾灸神闕促進藥物吸收，達調理氣血、疏通經絡、溫養沖任、消瘀散結。

綜上所述，芎歸膠艾湯口服配合臍灸治療AUB療效較好，無明顯不良反應。